Diagnóstico e Tratamento de um Enterocele
Um enterocele é essencialmente uma hérnia vaginal em que o saco peritoneal contendo uma porção do intestino delgado se estende para o espaço rectovaginal entre a superfície posterior da vagina e a superfície anterior do recto (Fig. 8). A tabela I mostra um sistema comummente utilizado para classificar cada local de relaxamento pélvico. Após a realização de uma histerectomia, pode ocasionalmente ser encontrado um enterocele anterior entre a parede posterior da bexiga e a parede anterior da vagina.
Figura 8. Diagrama de enterocele.
Enteroceles foram colocados em 4 categorias baseadas no mecanismo de aquisição: congénita, iatrogénica, tracção, e pulsação. Os enteroceles congénitos são extremamente raros e ocorrem quando a fusão incompleta do septo rectovaginal deixa um cul-de-sac aberto. Os enteroceles iatrogénicos ocorrem tipicamente seguindo procedimentos que alteram o eixo vaginal, tais como os utilizados para o tratamento da incontinência urinária de esforço (por exemplo, um procedimento de Burch ou uma suspensão da bexiga com agulha no pescoço). O mecanismo provável de um enterocele iatrogénico é uma rotação anterior e vertical do eixo vaginal que permite que o beco sem saída normalmente fechado se abra e fique desprotegido. A incidência de enterocele iatrogénico pode atingir os 26% após procedimentos de incontinência. Muitos estudos, contudo, não dão qualquer indicação sobre se uma histerectomia anteriormente realizada pode ter dado origem a uma pequena enterocele que foi posteriormente exacerbada pela rotação anterior do eixo vaginal. A enterocele iatrogénica também pode ser uma complicação de uma histerectomia anterior na qual se tenha verificado uma obliteração inadequada do beco sem saída. A incidência de enterocele que requer tratamento após histerectomia vaginal numa série prospectiva moderna não foi relatada; contudo, numa série prospectiva de 1958, Hawksworth e Roux relataram uma incidência de 6,3% a 1 ano.
Enterocele de tracção são relativamente comuns e são normalmente encontrados em conjunto com prolapso uterino, cistocele, e rectocele. O tratamento preferido é a histerectomia vaginal com reparação simultânea do enterocele, cistocele, e rectocele. Por último, uma enterocele por tracção pode ocorrer secundária a condições que causam pressão intra-abdominal cronicamente elevada, tais como tosse crónica ou esforço físico severo. Estes enteroceles podem ser suficientemente graves para exigirem suspensão vaginal em abóbada.
Diagnóstico de Enterocele
Enteroceles não são geralmente sintomáticos até se tornarem tão grandes que desçam ao nível hymenal. Também pode ocorrer uma sensação de puxão ou dor lombar agravada por uma postura em pé prolongada e pode ser devida à tracção num ovário, trompa de Falópio, ou mesentério de intestino delgado dentro do enterocele. A sensação de tracção ou dor lombar que melhora quando o paciente se deita sugere prolapso como fonte de dor.
Se os sintomas forem atípicos ou desproporcionados em relação ao tamanho do enterocele, pode ser inserido um pessário para verificar se as queixas do paciente estão verdadeiramente relacionadas com o próprio prolapso. Se for colocado um pessário e a dor remeter ou diminuir significativamente, pode-se assumir que a dor é secundária ao prolapso e que a cirurgia iria de facto corrigir o problema. Um pessário também pode ser inserido num paciente que deseje uma terapia conservadora. Devem ser efectuados exames vaginais periódicos para documentar a progressão do prolapso, e pode ser instituído tratamento cirúrgico quando os sintomas o justifiquem. Na paciente mais velha, há poucos motivos para tratar um pequeno enterocele minimamente sintomático sobre a noção de que pode progredir, uma vez que as complicações iatrogénicas da dispareunia, incontinência de stress, ou danos nas estruturas locais podem ocorrer.
Determinados resultados objectivos, contudo, indicam quando a cirurgia é a melhor escolha. Um desses achados é a ulceração intratável da mucosa vaginal. As úlceras de mucosa suspeitas devem ser biopsiadas para possível carcinoma. Embora estas úlceras possam ser tratadas com estrogénios tópicos, o alívio raramente é completo. Outra condição grave que requer terapia é a obstrução ureteral devido a prolapso grave. O diagnóstico pode geralmente ser feito com um pielograma intravenoso vertical (IVP) ou com ultra-sons renais. Nestes casos, a função renal pode ser perdida se a reparação não for realizada rapidamente.
A endoprótese ureteral é um procedimento temporário razoável até que o prolapso possa ser reparado. A intervenção cirúrgica também é necessária quando a obstrução uretral ou resíduos pós ovóides persistentes e grandes, na presença de um cistocele coexistente, resultam em infecções recorrentes do tracto urinário. Uma preocupação rara mas grave num doente idoso com um enterocele e tecidos atróficos muito grandes é a evisceração. Finalmente, note-se que a idade extrema não é uma contra-indicação absoluta à cirurgia. Em qualquer idade, a cirurgia é indicada se a condição for alteradora do estilo de vida e não puder ser gerida de forma conservadora.
Para diagnosticar um enterocele, a parede vaginal anterior deve ser elevada com a lâmina inferior de um espéculo de Graves para expor o ápice vaginal e a parede vaginal posterior. Um enterocele é geralmente visto como uma protuberância vaginal próxima do ápice da vagina, que depois se projeta distalmente, enquanto que uma rectocele é tipicamente uma protuberância isolada apenas proximal ao corpo perineal. Se, ao examinar a paciente na posição de litotomia, não estiver claro se existe uma enterocele, a paciente deve ficar de pé com uma perna num banco curto e repetir o exame físico. Colocar um dedo no recto e outro dedo na vagina, e palpar para um espessamento ou alargamento do septo rectovaginal, à medida que a paciente se aguenta ao máximo.
Gestão de Enterocele
A terapia não operatória é normalmente reservada para pacientes com sintomas mínimos, pacientes que desejem mais crianças num futuro próximo, ou pacientes que seriam candidatos cirúrgicos de alto risco. A opção não cirúrgica mais importante para tratar enteroceles é a utilização de um dos vários pessários disponíveis. O tratamento com um pessário requer o conhecimento de uma variedade de pessários e ensaios persistentes até ser encontrado o adequado. Após a identificação do pessário correcto, o paciente deve ser ensinado a removê-lo, limpá-lo, e reinseri-lo, numa base regular. Muitos pacientes deste grupo também têm um grande hiato urogenital, e o pessário pode não se manter no lugar. Uma reparação perineorráfica e distal rectocele pode ser realizada com requisitos mínimos de anestesia e pode permitir que o pessário permaneça no lugar.
Conversamente, em algumas mulheres, a introdução é tão pequena que o paciente tem dificuldade em colocar e remover um pessário. Na nossa experiência, muitos pacientes idosos não são proficientes em inserir e manter um pessário e, por conseguinte, a sua satisfação com este tratamento é fraca. Além disso, podem ocorrer complicações a longo prazo, como erosões na mucosa vaginal ou estruturas adjacentes, se o pessário for demasiado grande, colocado inadequadamente, ou não removido durante longos períodos de tempo. Procedimentos cirúrgicos definitivos com menor morbilidade e requisitos mínimos de anestesia, como uma colpocleis, também podem ser realizados em pacientes apropriados, ou seja, aqueles que já não desejam ter relações sexuais.
Os objectivos de uma reparação de enterocele são os mesmos que para qualquer procedimento de hérnia: redução do saco de hérnia e encerramento do defeito. Um grande número de enteroceles ocorre após a histerectomia, tipicamente quando a obliteração do beco sem saída e a reaproximação vaginal das estruturas de suporte não foram realizadas. Uma boa suspensão vaginal e obliteração do beco sem saída são profiláticas e devem evitar a ocorrência posterior de um enterocele.
Após ter sido identificado um enterocele, os 4 princípios da reparação do enterocele, tal como enumerados por Nichols e Randall, devem (1) identificar o enterocele e provável etiologia através de uma cuidadosa avaliação pré-operatória; (2) mobilizar ou obliterar o saco do enterocele; (3) ocluir o saco com ligadura de sutura o mais alto possível; e (4) fechar o defeito da hérnia fornecendo apoio abaixo do saco da hérnia e restaurar o eixo vaginal normal.
Repair de um enterocele através de uma abordagem abdominal raramente é necessário, a menos que seja realizado com outros procedimentos abdominais. Quando necessário, porém, como durante uma histerectomia abdominal ou sacrocolpopexia, o beco sem saída pode ser fechado de 1 de 2 maneiras. Uma abordagem Halban envolve a colocação de suturas permanentes de forma sagital contínua logo abaixo do peritoneu, começando na parede posterior da vagina, prosseguindo para o beco sem saída, e depois continuando para a parede anterior do recto (Fig. 9). Trata-se essencialmente de um fecho vertical de cordão de bolsa. As suturas laterais devem ser de aproximadamente 1cm medial aos ureteres, para minimizar a angulação. Uma abordagem Halban é frequentemente preferida porque o curso dos ureteres é minimamente afectado.
Figura 9. Vista sagital da reparação de enterocele Halban (cordão de bolsa vertical). Este tipo de fecho de beco sem saída evita a formação de enterocele com efeito mínimo nos ureteres.
Alternativamente, uma reparação Moschcowitz pode ser utilizada para obliterar o beco sem saída, colocando múltiplas suturas horizontais de cordão de bolsa começando distalmente (no fundo do beco sem saída) e procedendo proximamente. Deve ter-se o cuidado de evitar obstruir os ureteres (puxando-os medialmente) ou entrar no recto. Para adicionar força ao fecho, os restos dos ligamentos uterosacrais devem ser cosidos juntos na linha média, se puderem ser identificados. Quando um enterocele coexiste com um cistocele, rectocele, ou prolapso da abóbada, o enterocele é geralmente reparado primeiro.
Para reparar um enterocele vaginalmente, a mucosa vaginal que cobre o enterocele é aberta e o saco do enterocele é suavemente dissecado livre. A dissecção é geralmente lenta e enfadonha, especialmente no local do manguito vaginal. Uma vez suficientemente livre, o saco pode ser cuidadosamente aberto e o conteúdo do pequeno -bowel pode ser substituído no abdómen. O saco enterocele aberto é fechado usando material de sutura permanente para fazer 2 suturas sequenciais de cordão de bolsa. O saco redundante é ressecado.
Felizmente, temos visto bexiga redundante, intestino delgado e recto, todos mal identificados como “o saco” e subsequentemente abertos. Em muitos casos, somos capazes de dissecar o saco completamente da mucosa vaginal sem o abrir. O saco da hérnia pode então ser reduzido em segurança no abdómen, e o defeito da hérnia pode ser fechado colocando 2 suturas de cordão, uma acima da outra, incorporando os restos uterosacrais, a parede superficial da bexiga, e o recto juntos abaixo do saco (Fig. 10). As mordidas superficiais devem ser feitas para garantir que as suturas não entrem no lúmen da bexiga ou no recto. Se for obtida uma boa compra nos ligamentos uterosacrais, estas suturas podem ser usadas para ajudar a apoiar o manguito vaginal, se desejado. A cistoscopia deve ser realizada após a administração intravenosa de carmim índigo para assegurar a patência ureteral.
Figura 10. Tratamento transvaginal do enterocele. O saco peritoneal é ligado e ressecado com defeito fascial fechado abaixo dele.
P>Pelos vistos, o excesso de mucosa vaginal é cortado e o fecho é realizado com uma sutura absorvível 2-0. É importante não prever a vagina; caso contrário, pode ocorrer dispareunia. Note-se que uma reparação de enterocele não corrigirá o prolapso da abóbada vaginal. Isto requer um dos procedimentos concebidos especificamente para esse fim.
Embora a reparação de enterocele seja normalmente realizada, existem poucos estudos a longo prazo sobre o procedimento. Raz e associados relataram uma taxa de cura de 82% em 49 pacientes que foram submetidos à reparação simples de enterocele e uma taxa de cura de 96% em 25 pacientes com prolapso simultâneo de abóbada, com um seguimento médio de 15 meses. Symmonds e colegas relataram uma taxa de cura de 89% em 160 pacientes que utilizaram uma técnica semelhante. Phaneuf relatou uma taxa de cura de 90% em 91 pacientes, num estudo de 1953. Em geral, a taxa de recorrência de enterocele parece ser de aproximadamente 10% na maioria das séries.
Complicações cirúrgicas menores são incomuns e consistem em lesão ureteral (1,4%), lesão vesical (1,4%), encarceramento intestinal (1,4%), e por último, as muito raras complicações pós-operatórias de lesão de intestino delgado ou rectal (0%) e evisceração (0%). Complicações sintomáticas como a dispareunia podem ocorrer devido a um encurtamento vaginal ou a um calibre vaginal inadequado.
0 comentários