Diagnostic et traitement d’une entérocèle
Une entérocèle est essentiellement une hernie vaginale dans laquelle le sac péritonéal contenant une partie de l’intestin grêle s’étend dans l’espace rectovaginal entre la surface postérieure du vagin et la surface antérieure du rectum (figure 8). Le tableau I montre un système couramment utilisé pour classer chaque site de relaxation pelvienne. Après la réalisation d’une hystérectomie, une entérocèle peut occasionnellement être trouvée en avant entre la paroi postérieure de la vessie et la paroi antérieure du vagin.
Figure 8. Schéma de l’entérocèle.
Les entérocèles ont été classées en 4 catégories en fonction du mécanisme d’acquisition : congénitale, iatrogène, traction et pulsion. Les entérocèles congénitaux sont extrêmement rares et se produisent lorsque la fusion incomplète du septum rectovaginal laisse un cul-de-sac ouvert. Les entérocèles iatrogènes surviennent généralement à la suite d’interventions qui modifient l’axe vaginal, comme celles utilisées pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (par exemple, une intervention de Burch ou une suspension du col de la vessie à l’aiguille). Le mécanisme probable d’une entérocèle iatrogène est une rotation antérieure et verticale de l’axe vaginal qui permet au cul-de-sac normalement fermé de s’ouvrir et de devenir non protégé. L’incidence de l’entérocèle iatrogène peut atteindre 26 % après des interventions pour incontinence. De nombreuses études ne donnent cependant aucune indication sur la possibilité qu’une hystérectomie antérieure ait pu donner naissance à une petite entérocèle qui a ensuite été exacerbée par la rotation antérieure de l’axe vaginal. L’entérocèle iatrogène peut également être une complication d’une hystérectomie antérieure dans laquelle l’oblitération du cul-de-sac a été inadéquate. L’incidence de l’entérocèle nécessitant un traitement après une hystérectomie vaginale dans une série prospective moderne n’a pas été rapportée ; cependant, dans une série prospective de 1958, Hawksworth et Roux ont rapporté une incidence de 6,3 % à 1 an.
Les entérocèles par traction sont relativement fréquentes et sont généralement trouvées en conjonction avec un prolapsus utérin, une cystocèle et une rectocèle. Le traitement privilégié est l’hystérectomie vaginale avec réparation simultanée de l’entérocèle, de la cystocèle et de la rectocèle. Enfin, une entérocèle par pulsion peut se produire à la suite de conditions qui provoquent une pression intra-abdominale chroniquement élevée, comme une toux chronique ou un effort physique important. Ces entérocèles peuvent être suffisamment graves pour nécessiter une suspension de la voûte vaginale.
Diagnostic de l’entérocèle
Les entérocèles ne sont généralement pas symptomatiques jusqu’à ce qu’elles deviennent si grandes qu’elles descendent au niveau de l’hymen. Une sensation de tiraillement ou des douleurs lombaires aggravées par une station debout prolongée peuvent également survenir et être dues à une traction sur un ovaire, une trompe de Fallope ou un mésentère de l’intestin grêle à l’intérieur de l’entérocèle. Une sensation de traction ou une douleur lombaire qui s’améliore lorsque la patiente s’allonge suggère un prolapsus comme source de la douleur.
Si les symptômes sont atypiques ou disproportionnés par rapport à la taille de l’entérocèle, un pessaire peut être inséré pour vérifier si les plaintes de la patiente sont vraiment liées au prolapsus lui-même. Si un pessaire est placé et que la douleur disparaît ou diminue de manière significative, on peut supposer que la douleur est secondaire au prolapsus et que la chirurgie corrigerait effectivement le problème. Un pessaire peut également être inséré chez une patiente qui souhaite un traitement conservateur. Des examens vaginaux périodiques doivent être effectués pour documenter la progression du prolapsus, et un traitement chirurgical peut être institué lorsque les symptômes le justifient. Chez la patiente plus âgée, il n’y a guère de raison de traiter une petite entérocèle peu symptomatique sur la notion qu’elle pourrait progresser, puisque les complications iatrogènes de dyspareunie, d’incontinence d’effort ou de dommages aux structures locales peuvent survenir.
Certaines constatations objectives indiquent cependant quand la chirurgie est le meilleur choix. L’une de ces constatations est l’existence d’ulcérations muqueuses vaginales rebelles. Les ulcérations muqueuses suspectes doivent être biopsiées pour détecter un éventuel carcinome. Bien que ces ulcères puissent être traités avec des œstrogènes topiques, le soulagement est rarement complet. L’obstruction urétérale due à un prolapsus grave est une autre affection grave qui nécessite un traitement. Le diagnostic peut généralement être établi par un pyélogramme intraveineux (PIV) ou une échographie rénale. Dans ces cas, la fonction rénale peut être perdue si la réparation n’est pas effectuée rapidement.
L’endoprothèse urétérale est une procédure temporaire raisonnable jusqu’à ce que le prolapsus puisse être réparé. Une intervention chirurgicale s’impose également lorsqu’une obstruction urétrale ou des résidus post-mictionnels persistants et importants, en présence d’une cystocèle coexistante, entraînent des infections urinaires récurrentes. Une préoccupation rare mais sérieuse chez un patient âgé avec une entérocèle très large et des tissus atrophiés est l’éviscération. Enfin, notez que l’âge extrême n’est pas une contre-indication absolue à la chirurgie. À tout âge, la chirurgie est indiquée si l’affection modifie le mode de vie et ne peut être gérée de manière conservatrice.
Pour diagnostiquer une entérocèle, la paroi vaginale antérieure doit être soulevée avec la lame inférieure d’un spéculum de Graves pour exposer l’apex vaginal et la paroi vaginale postérieure. Une entérocèle se présente généralement comme un renflement vaginal près de l’apex du vagin, qui fait ensuite saillie distalement, alors qu’une rectocèle est typiquement une saillie isolée juste proximale du corps périnéal. Si, après avoir examiné le patient en position de lithotomie, il n’est pas clair si une entérocèle existe, demandez au patient de se tenir debout avec une jambe sur un tabouret court et répétez l’examen physique. Placez un doigt dans le rectum et un autre dans le vagin, et palpez un épaississement ou un élargissement de la cloison rectovaginale lorsque le patient appuie au maximum.
Gestion de l’entérocèle
La thérapie non chirurgicale est généralement réservée aux patients présentant des symptômes minimes, aux patients désirant des enfants supplémentaires dans un avenir proche, ou aux patients qui seraient des candidats chirurgicaux à haut risque. L’option non chirurgicale la plus importante pour traiter les entérocèles est l’utilisation d’un des différents pessaires disponibles. Le traitement avec un pessaire nécessite de connaître une variété de pessaires et de faire des essais persistants jusqu’à ce que le bon pessaire soit trouvé. Une fois le bon pessaire identifié, il faut apprendre à la patiente à le retirer, le nettoyer et le réinsérer régulièrement. De nombreuses patientes de ce groupe présentent également un large hiatus urogénital, et le pessaire peut ne pas rester en place. Une périnéorraphie et une réparation de la rectocèle distale peuvent être réalisées avec des besoins minimes en anesthésie et peuvent permettre au pessaire de rester en place.
A l’inverse, chez certaines femmes, l’introitus est si petit que la patiente a du mal à placer et à retirer un pessaire. D’après notre expérience, de nombreuses patientes âgées ne maîtrisent pas la mise en place et le maintien d’un pessaire et, par conséquent, leur satisfaction vis-à-vis de ce traitement est faible. En outre, des complications à long terme, telles que des érosions de la muqueuse vaginale ou des structures adjacentes, peuvent survenir si le pessaire est trop grand, s’il est placé de manière inappropriée ou s’il n’est pas retiré pendant de longues périodes. Des procédures chirurgicales définitives avec une morbidité plus faible et des exigences minimales en matière d’anesthésie, telles que la colpocleisis, peuvent également être réalisées chez les patients appropriés, c’est-à-dire ceux qui ne désirent plus de rapports sexuels.
Les objectifs d’une réparation d’entérocèle sont les mêmes que pour toute intervention sur une hernie : réduction du sac herniaire et fermeture du défaut. Un grand nombre d’entérocèles surviennent après une hystérectomie, généralement lorsque l’oblitération du cul-de-sac et le réapproximation vaginale des structures de soutien n’ont pas été effectués. Une bonne suspension vaginale et l’oblitération du cul-de-sac sont prophylactiques et devraient prévenir l’apparition ultérieure d’une entérocèle.
Une fois qu’une entérocèle a été identifiée, les 4 principes de la réparation de l’entérocèle, tels qu’énumérés par Nichols et Randall, sont les suivants : (1) identifier l’entérocèle et l’étiologie probable par une évaluation préopératoire soigneuse ; (2) mobiliser ou oblitérer le sac de l’entérocèle ; (3) occlure le sac par une ligature de suture aussi haute que possible ; et (4) fermer le défaut de hernie en fournissant un support sous le sac de l’hernie et restaurer l’axe vaginal normal.
La réparation d’une entérocèle par une approche abdominale est rarement nécessaire, sauf si elle est effectuée avec d’autres procédures abdominales. Lorsque cela est nécessaire, cependant, comme lors d’une hystérectomie abdominale ou d’une sacrocolpopexie, le cul-de-sac peut être fermé de 1 des 2 façons suivantes. L’approche de Halban consiste à placer des sutures permanentes de façon continue et sagittale juste sous le péritoine, en commençant par la paroi postérieure du vagin, en allant jusqu’au cul-de-sac, puis en continuant jusqu’à la paroi antérieure du rectum (Fig. 9). Il s’agit essentiellement d’une fermeture verticale en cordon de bourse. Les sutures latérales doivent se trouver à environ 1 cm en dedans des uretères, afin de minimiser l’angulation. Une approche de Halban est souvent préférée car le trajet des uretères est peu affecté.
Figure 9. Vue sagittale d’une réparation d’entérocèle de Halban (cordon de bourse vertical). Ce type de fermeture du cul-de-sac empêche la formation d’entérocèle avec un effet minimal sur les uretères.
Alternativement, une réparation de Moschcowitz peut être utilisée pour oblitérer le cul-de-sac en plaçant de multiples sutures horizontales en cordon de bourse commençant distalement (profondément dans le cul-de-sac) et progressant proximalement. Il faut prendre soin d’éviter d’obstruer les uretères (en les tirant médialement) ou de pénétrer dans le rectum. Pour renforcer la fermeture, les restes des ligaments utéro-sacrés doivent être cousus ensemble sur la ligne médiane, s’ils peuvent être identifiés. Lorsqu’une entérocèle coexiste avec une cystocèle, une rectocèle ou un prolapsus de la voûte, l’entérocèle est généralement réparée en premier.
Pour réparer une entérocèle par voie vaginale, la muqueuse vaginale recouvrant l’entérocèle est ouverte et le sac de l’entérocèle est délicatement disséqué pour le libérer. La dissection est généralement lente et fastidieuse, notamment au niveau de la manchette vaginale. Une fois suffisamment libéré, le sac peut être soigneusement ouvert et le contenu de l’intestin grêle peut être replacé dans l’abdomen. Le sac d’entérocèle ouvert est fermé à l’aide d’un matériel de suture permanent pour réaliser deux sutures séquentielles en cordon de bourse. Le sac redondant est réséqué.
Malheureusement, nous avons vu des vessies, des intestins grêles et des rectums redondants tous identifiés à tort comme « le sac » et ouverts par la suite. Dans de nombreux cas, nous sommes en mesure de disséquer complètement le sac de la muqueuse vaginale sans l’ouvrir. Le sac herniaire peut alors être réduit en toute sécurité dans l’abdomen, et le défaut herniaire peut être fermé en plaçant 2 sutures en cordon de bourse, l’une au-dessus de l’autre, incorporant les restes utéro-sacrés, la paroi superficielle de la vessie et le rectum ensemble sous le sac (Fig. 10). Des morsures superficielles doivent être prises pour s’assurer que les sutures ne pénètrent pas dans la lumière de la vessie ou du rectum. Si l’on obtient une bonne prise dans les ligaments utéro-sacrés, ces sutures peuvent être utilisées pour aider à soutenir la coiffe vaginale si on le souhaite. Une cystoscopie doit être réalisée après l’administration intraveineuse d’indigo carmin pour s’assurer de la perméabilité urétérale.
Figure 10. Traitement transvaginal d’une entérocèle. Le sac péritonéal est ligaturé et réséqué avec un défaut fascial fermé en dessous.
Enfin, l’excès de muqueuse vaginale est paré et la fermeture est effectuée avec une suture 2-0 résorbable. Il est important de ne pas raccourcir le vagin, sinon une dyspareunie peut survenir. Notez qu’une réparation d’entérocèle ne corrigera pas le prolapsus de la voûte vaginale. Cela nécessite l’une des procédures conçues spécifiquement à cet effet.
Bien que la réparation de l’entérocèle soit couramment pratiquée, il existe peu d’études à long terme sur cette procédure. Raz et ses associés ont rapporté un taux de guérison de 82% chez 49 patients ayant subi une réparation simple de l’entérocèle et un taux de guérison de 96% n 25 patients avec un prolapsus de la voûte concomitant, avec un suivi moyen de 15 mois. Symmonds et ses collègues ont rapporté un taux de guérison de 89% chez 160 patients utilisant une technique similaire. Phaneuf a rapporté un taux de guérison de 90 % chez 91 patients dans une étude de 1953. Globalement, le taux de récidive de l’entérocèle semble être d’environ 10% dans la plupart des séries.
Les complications chirurgicales majeures sont peu fréquentes et consistent en une lésion de l’uretère (1,4%), une lésion de la vessie (1,4%), une incarcération de l’intestin (1,4%), et enfin, les très rares complications postopératoires de lésion de l’intestin grêle ou du rectum (0%) et d’éviscération (0%). Des complications symptomatiques telles que la dyspareunie peuvent survenir en raison d’un raccourcissement vaginal ou d’un calibre vaginal inadéquat.
0 commentaire