Vedi anche l’articolo separato sull’auscultazione del cuore.
I mormorii cardiaci sono comuni nei bambini asintomatici e che stanno bene. Molti soffi sono innocenti e risultano da normali modelli di flusso sanguigno attraverso il cuore e i vasi sanguigni.
Tuttavia, un soffio può essere l’unica manifestazione di una malattia cardiaca strutturale. Più del 50% dei neonati con malattie cardiache congenite non vengono riconosciuti alla nascita. Pertanto, un’attenta valutazione è essenziale. In caso di dubbio, è necessario rivolgersi a un pediatra esperto in cardiologia (PEC) o a un cardiologo pediatrico.
Presentazione
Questo bambino ha una malattia cardiaca?
La domanda chiave che viene sollevata al rilevamento di un soffio cardiaco è: “Questo bambino ha una malattia cardiaca? Per rispondere a questo, tre gruppi di fattori devono essere considerati:
- Ci sono sintomi e segni di malattie cardiache?
- Ci sono condizioni mediche predisponenti?
- Quali sono le caratteristiche del soffio?
Sintomi di malattie cardiache
I sintomi variano con l’età del bambino e sono più aspecifici nei neonati. Uno o più dei seguenti possono essere presenti:
| Neonato | Bambino più grande |
| Intorpidimento | Intolleranza all’esercizio fisico |
| Poco alimentazione | Palpitazioni |
| Sudorazione eccessiva | Dolore al petto |
| Eventi blu | Sincope |
| Malessere generale | Edema pedonale |
| Non aumentare di peso | Anamnesi familiare positiva |
| Anamnesi familiare positiva |
Segni di malattie cardiache
| Neonato | Bambino più grande | |
| Tachipnea | Tachipnea | |
| Tachicardia | Tachicardia | |
| Hepatomegalia | Hepatomegalia | |
| Pulsazioni periferiche scarse | Pulsazioni periferiche scarse | |
| Saturazione bassa di ossigeno saturazioni | Pressione venosa giugulare elevata (JVP) | |
| Crescita alterata (grafico di crescita) | Edema pedonale | |
| Crepitazioni polmonari basali |
Condizioni mediche predisponenti
- Sindrome di Down
- Sindrome di Noonan
- Sindrome di Turner
- Sindrome di Marfan sindrome di Marfan
- Sindrome alcolica fetale
- Infezione fetale da rosolia
Caratteristiche del soffio
Ogni soffio cardiaco deve essere analizzato in termini di intensità (gradi da 1 a 6), tempi (sistolico o diastolico), localizzazione, trasmissione e qualità (musicale, vibratorio, soffiante, aspro, ecc.).
Un murmure di grado 1 è appena udibile, il grado 2 è morbido ma facilmente udibile, il grado 3 è forte ma non accompagnato da un brivido, mentre il grado 4 è associato a un brivido. I gradi 5 e 6 sono murmure molto forti che possono essere udibili con lo stetoscopio parzialmente o completamente fuori dal petto.
La maggior parte dei soffi sono sistolici e la localizzazione di un soffio sistolico può indicare una diagnosi cardiaca specifica come descritto nella tabella sottostante:
| Bordo sternale superiore sinistro | Stenosi polmonare (PS), difetto del setto atriale (ASD), soffio di flusso polmonare innocente, tetralogia di Fallot (TOF), coartazione dell’aorta (CoA), stenosi aortica (AS), patent ductus arteriosus (PDA) con ipertensione polmonare |
| Bordo sternale superiore destro | AS, AS sopravalvolare, stenosi subaortica |
| Bordo sternale sinistro inferiore | Defetto del setto ventricolare (VSD), soffio di Still, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (HOCM), rigurgito tricuspidale (TR) |
| Area atipica | Rigurgito mitrale (MR), prolasso della valvola mitrale (MVP), HOCM, soffio innocente vibratorio |
Il timing simile del soffio può aiutare ad identificare la causa del soffio:
| Sistolico | Diastolico | Continuo | |
| VSD | Rigurgito aortico (AR) | PDA | |
| TR | Rigurgito polmonare (PR) | Rumore venoso | |
| MR | Stenosi mitralica (MS) | Malformazioni arteriovenose malformazioni (AVMs) | |
| PS | |||
| AS | |||
| ASD | |||
| PDA |
Mormorii patologici
I mormorii diastolici sono patologici. Sono descritti sei segni cardinali che indicano che un soffio sistolico è probabilmente patologico, cioè a causa di un difetto cardiaco sottostante. Questi sono:
- Mormorio omosistolico (pansistolico).
- Mormorio acuto.
- Suoni cardiaci anomali.
- Click precoce o medio-sistolico.
- Mormorio di grado 3 o superiore.
- Sentito sopra il bordo sternale superiore sinistro.
Mormorii innocenti
- Sensibile (cambia con la posizione del bambino o con la respirazione).
- Durata breve (non olosistolico).
- Singolo (nessun click o galoppo associato).
- Piccolo (murmure limitato a una piccola area e non irradiato).
- Morbido (bassa ampiezza).
- Dolce (non dal suono aspro).
- Sistolico (si verifica ed è limitato alla sistole).
Sono descritti cinque tipi di soffi innocenti nell’infanzia, tutti con caratteristiche cliniche diagnostiche. Tuttavia, la diagnosi differenziale include sempre soffi patologici a causa di vari difetti cardiaci. Questi sono riassunti di seguito:
Morbori innocenti |
|||
| Nome | Caratteristiche | Differenziale | |
| Mormorio di Still | Medio-confine sternale sinistro, medio-sistolico, gradi 2-3, corda sibilante, musicale, suono vibratorio | VSD | |
| Mormorio del flusso polmonare | Bordo sternale sinistro superiore, medio-sistolico, gradi 1-3, grattugiato | PS, ASD | |
| Rumore venoso | Infraclavicolare destro e/o sinistro, continuo, sentito solo in posizione verticale, componente diastolica più forte della sistolica | PDA | |
| Mumento carotideo (murmure sistolico sopraclavicolare) | Area sopraclavicolare, eiezione sistolica, gradi 2-3 | AS | |
| Stenosi polmonare periferica (soffio di flusso polmonare del neonato) | Bordo sternale superiore sinistro, gradi 1-2, si irradia alle ascelle e alla schiena, di solito scompare entro i 6 mesi di età | PS | |
Mormorii cardiaci neonatali
I mormorii cardiaci nei neonati hanno molte più probabilità di indicare malattie cardiache strutturali e dovrebbero richiedere una valutazione specialistica.
Uno studio su 6.333 neonati sani ha trovato soffi cardiaci in 87 (1,37%) neonati, di cui il 42,5% aveva una malformazione cardiaca strutturale. Il difetto del setto ventricolare (62%) era la diagnosi più comune, seguita dal difetto del setto atriale, dalla stenosi polmonare e dal dotto arterioso pervio.
Anche i difetti cardiaci potenzialmente pericolosi per la vita possono non avere altri segni o sintomi oltre al soffio cardiaco. Una valutazione molto approfondita che includa un esame clinico dettagliato, il controllo del polso femorale insieme alla pulsossimetria (saturazioni pre e post-duttali) è obbligatoria. Quelli con segni clinici, polsi femorali difficili da palpare o saturazioni di ossigeno basse richiedono una rapida valutazione ecocardiografica. I neonati con soffio cardiaco che sono clinicamente asintomatici dovrebbero anche essere sottoposti a una valutazione ecocardiografica di routine.
Indagini
ECG e CXR hanno un uso limitato nella diagnosi della patologia sottostante associata al soffio cardiaco patologico, con bassa sensibilità e specificità per identificare difetti cardiaci o anomalie anatomiche.
L’ecocardiografia è il gold standard per diagnosticare definitivamente le malformazioni cardiache congenite nei pazienti pediatrici. È indicata in qualsiasi bambino con un soffio cardiaco asintomatico che ha gli attributi di un soffio patologico o quando l’esaminatore non è a suo agio nel fare una diagnosi clinica di un soffio cardiaco innocente. Questo può essere fatto di solito da un PEC in un ospedale generale distrettuale, riducendo al minimo la necessità di un rinvio a un servizio terziario di cardiologia.
Gestione
Ogni bambino che risulta avere un soffio cardiaco dovrebbe avere una valutazione clinica approfondita compresa la pulsossimetria e la palpazione delle pulsazioni femorali. I bambini clinicamente indisposti o quelli che presentano segni di allarme, come le pulsazioni femorali difficili da sentire o una bassa saturazione di ossigeno, devono essere inviati urgentemente a una valutazione cardiaca specialistica. È importante ricordare che l’assenza di sintomi non esclude una patologia importante. In caso di dubbio, è essenziale rivolgersi a un PEC o a un cardiologo pediatrico. L’American College of Cardiology raccomanda una soglia bassa per la valutazione ecocardiografica del soffio cardiaco, come mostrato di seguito.
Valutazione del soffio
Mormorii sistolici
Midistolici:
- Grado 2 o inferiore:
- Asintomatico e nessun segno associato – nessun ulteriore controllo.
- Sintomatico o altri segni di malattia cardiaca – ecocardiogramma.
- Grado 3 o più – ecocardiogramma.
Sistolico precoce, sistolico tardivo, olosistolico:
- Ecocardiogramma.
Mormorii diastolici e continui
Tutti i murmuri diastolici e continui devono essere valutati utilizzando l’ecocardiografia.
Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) non raccomanda più la profilassi antibiotica di routine nei bambini con malattie cardiache strutturali ma sottolinea l’importanza di mantenere una buona salute orale.
Educazione del paziente e della famiglia
Una volta confermato che un soffio cardiaco è innocente, è importante rassicurare la famiglia sulla sua natura benigna. Anche se il soffio può non scomparire mai e può persistere fino all’età adulta, il genitore e il bambino devono essere specificamente rassicurati sul fatto che un soffio innocente è semplicemente un rumore supplementare udibile dal medico e non una malattia o un disturbo, ed è quindi completamente innocuo.
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