Miniserie Vascular Retiniana
Siga los enlaces que aparecen a continuación para leer las demás entregas de esta miniserie:
Parte 2: Lea la vasculatura retiniana como un profesional
Parte 3: Movimiento de imágenes: una revisión de la OCT-A
Parte 4: Identifique y maneje los tumores vasculares de la retina
La vasculatura retiniana: Un marcador de enfermedades oculares, neurológicas y sistémicas
La retina es una estructura anatómica única y fascinante. Es la única parte del sistema nervioso central que podemos observar de forma no invasiva, junto con sus patologías retinianas, sistémicas y cerebrovasculares asociadas. Visto a través de la oftalmoscopia directa, la oftalmoscopia indirecta, la oftalmoscopia biomicroscópica indirecta, la fotografía ocular, la autofluorescencia del fondo de ojo, la tomografía de coherencia óptica (OCT), la angiografía con fluoresceína o la angiografía con OCT, las observaciones cualitativas y cuantitativas de la retina pueden revelar el desarrollo, el empeoramiento o la inminencia de una enfermedad retiniana, sistémica, neurológica o cerebrovascular.
Múltiples estudios demuestran asociaciones entre la enfermedad vascular retiniana y cerebral de reciente formación y crónica. Los cambios observables en la arquitectura vascular de la retina, como el aumento del calibre de las venas de la retina (disminución de la relación arteria-vena), la tortuosidad vascular de la retina, el aumento de la prominencia del reflejo arterial de la retina, el mellado venoso, el aspecto de «cobre» o de «hilo de plata», así como el descubrimiento de embolias de colesterol, calcio o trombosis, se asocian con eventos cerebrovasculares concurrentes y futuros. Estas asociaciones apoyan el uso de la vasculatura retiniana como un biomarcador para descubrir, predecir o monitorear a los pacientes para potenciales morbilidades y riesgos vasculares retinianos, sistémicos, neurológicos y cerebrales-ampliando esencialmente las responsabilidades del optometrista.
Esta serie de cuatro partes introduce algunos de los conceptos raíz de la conexión neuro-retiniana-sistémica, junto con algunos fenómenos vasculares retinianos normales y anormales. Agradezco a cada uno de los equipos de autores. Sin su experiencia y disposición a participar, esta miniserie no habría sido posible. Espero que esta experiencia educativa se convierta en un recurso útil para ustedes en la práctica clínica.
Andrew S. Gurwood, O.D., Editor Clínico, miniserie vascular de la retina
Cuando se realizan evaluaciones del fondo de ojo, se puede caer en la tentación de centrarse en la retina y el nervio óptico y pasar por alto el estado de los vasos retinianos. Sin embargo, las vénulas y arteriolas de la retina pueden proporcionar información diagnóstica vital. El ojo permite la visualización directa y no invasiva de la microvasculatura del cuerpo (lo que permite conocer la salud vascular general del paciente). Los vasos de la retina deben estudiarse durante el examen clínico. Los cambios en la forma, el color y el calibre de los vasos pueden representar manifestaciones oculares de muchas afecciones sistémicas. El examen de la relación calibre arteriolar-venular puede ayudar a diagnosticar las anomalías vasculares y la patología asociada. Una relación reducida podría indicar una dilatación venular de la retina, una atenuación arteriolar o ambas.
La fotografía fundus puede ayudar a controlar cualquier cambio en la vasculatura de la retina y la retinopatía. Con ella se puede obtener una comparación de lado a lado de la vasculatura retiniana en cada ojo, un valioso indicador de empeoramiento o resolución de la patología.
La identificación de la vasculatura anómala, junto con la comprensión de las causas fundamentales de los cambios patológicos, puede ser crucial para identificar las condiciones sistémicas.
Aquí, abordamos la fisiopatología y las condiciones comúnmente asociadas que ocurren cuando los pacientes presentan una vasculatura anormal, como venas retinianas dilatadas y tortuosas; venas retinianas dilatadas no tortuosas; arterias retinianas dilatadas; arterias retinianas tortuosas; y arterias retinianas estrechas.
Venas retinianas tortuosas y dilatadas en una oclusión venosa inminente. Haga clic para ampliar.
Venas retinianas dilatadas y tortuosas
La oclusión vascular es la segunda causa más común de ceguera debida a enfermedades de la retina, después de la diabetes.1 Las vénulas retinianas se presentan típicamente como dilatadas y tortuosas antes y durante un evento oclusivo vascular. La tríada de Virchow -un término utilizado para describir diversas etiologías de la trombosis- consiste en cambios hemodinámicos (estasis sanguínea), cambios degenerativos y mecánicos en la pared del vaso e hipercoagulabilidad sanguínea.1,2 Si observa vénulas retinianas dilatadas y tortuosas, considere la posibilidad de una oclusión venosa retiniana inminente. Esta condición ocurre cuando existe una trombosis dentro de la circulación venosa que causa una obstrucción del flujo de salida dentro de la retina. La trombosis provocará un aumento de la presión dentro del sistema venoso y capilar y puede causar potencialmente la fuga de sangre o líquido serosanguíneo, o ambos, en la retina. La visión puede perderse si la fuga se produce en la mácula o cerca de ella, causando un edema secundario o isquemia a través del cierre capilar. Las posibles etiologías incluyen: diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, síndromes de hiperviscosidad (anemia y estado de anticuerpos antifolípidos), arteriosclerosis, enfermedad de la arteria carótida, enfermedad vascular del colágeno y coagulopatías (anemia de células falciformes).
Aunque los pacientes típicos que presentan una oclusión de la vena central de la retina (OVCR) incluyen individuos de mediana edad con una fuerte historia sistémica de hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes, las presentaciones atípicas pueden justificar las derivaciones para descartar enfermedades hipercoagulables.1,2 Una mujer de 25 años que presenta una OVCR sin ninguna enfermedad vascular conocida justificaría la evaluación de factores autoinmunes, discrasia sanguínea o disproteinemia. En primer lugar, hay que descartar los fármacos específicos que pueden causar oclusiones vasculares de la retina. Los diuréticos, los anticonceptivos orales y los antipsicóticos se han relacionado con oclusiones vasculares de la retina y deben considerarse en estos casos.3
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| A la izquierda, Venas retinianas dilatadas y no tortuosas en un paciente con discrasia sanguínea. A la derecha, hemorragias medioperiféricas y venas retinianas dilatadas en el síndrome isquémico ocular. | |
La identificación de la causa sistémica subyacente de esta afección permite el tratamiento temprano y la prevención de otras secuelas perjudiciales. Muchas causas de oclusión venosa de la retina tienen el potencial de amenazar la circulación sistémica y, en última instancia, dañar otros órganos del cuerpo si no se identifican y tratan a tiempo.
El reborde venoso es un signo ocular que connota la forma y el aspecto de las vénulas de la retina. Se asocia comúnmente con la diabetes mal controlada. Este fenómeno es un fuerte predictor de la progresión a la retinopatía diabética neovascular o proliferativa.2 El aspecto de cuentas de la vénula está causado por ciclos prolongados de hipoxia con dilatación y constricción constantes del lumen debido a la autorregulación vascular.4 El reconocimiento de este aspecto de cuentas durante el examen clínico debe impulsar la derivación a un médico de atención primaria o endocrinólogo. La derivación y el tratamiento adecuados pueden evitar la pérdida de visión al prevenir el empeoramiento sistémico y la retinopatía debilitante.
Muchos estudios han informado de una asociación entre un mayor calibre venoso de la retina y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.5 Los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) muestran que las arteriolas estrechadas, las vénulas dilatadas o ambas se asocian con el riesgo de eventos de ictus incidentes y eventos de enfermedad coronaria.5 Se hipotetiza que la dilatación venular de la retina refleja los efectos de la hipoxia, la inflamación y la disfunción endotelial.5
Categorías de anomalías de la vasculatura |
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| Vénulas retinianas dilatadas y tortuosas | Oclusión vascular retiniana causada por: – Diabetes – Hipertensión – Enfermedad cardiovascular – Estados de hiperviscosidad – Arterioesclerosis – Enfermedad vascular del colágeno – Anemia de células falciformes |
| Vénulas retinianas dilatadas y no tortuosas | Síndrome isquémico ocular causado por: – Aterosclerosis – Aneurisma disecante de la arteria carótida – Arteritis de células gigantes – Displasia fibrovascular – Arteritis de Takayasu – Síndrome del arco aórtico – Enfermedad de Behçet – Traumatismo o inflamación que provoca estenosis de las carótidas |
| Arteriolas retinianas dilatadas | Macroaneurisma arteriolar retiniano |
| Arteriolas retinianas tortuosas arteriolas retinales tortuosas | Posible asociación con enfermedades vasculares sistémicas |
| Arteriolas retinales estrechas | Hipertensión, aterosclerosis, oclusión de la arteria retiniana |
Considere los signos sistémicos si sospecha de una enfermedad cardiovascular: dificultad para respirar, fatiga, ritmo cardíaco irregular, dolor en la zona del pecho o mareos.6 Si identifica una dilatación venular junto con otros signos oculares o sistémicos de enfermedad cardiovascular, recomiende un estudio cardiovascular en colaboración con el médico de atención primaria o el cardiólogo del paciente.
Además, puede ver algunas causas poco comunes de oclusiones de las venas de la retina. Una de estas causas son las malformaciones arteriovenosas de la retina (síndrome de Wyburn-Mason), una rara anomalía de la retina en la que se produce un flujo sanguíneo anormal entre las arteriolas y las vénulas de la retina, evitando el lecho capilar. Esta condición suele ser congénita y se presenta típicamente como un bucle vascular unilateral, dilatado y tortuoso.7 La malformación de la retina puede ser un signo de presentación de malformaciones sistémicas simultáneas que se producen en el cerebro.7
Arriba, arteriolosclerosis y compresión venosa en la hipertensión. Abajo, atenuación arterial y melladura arteriovenosa en la hipertensión. Haga clic en las imágenes para ampliarlas.
Venas retinianas no tortuosas dilatadas
Los cambios degenerativos de la pared de los vasos pueden ser secundarios a la hipertensión crónica y a la aterosclerosis. La hipercoagulabilidad de la sangre puede producirse debido a una discrasia sanguínea, a la disproteinemia y a la anemia de células falciformes, así como a otras enfermedades que provocan un estado de hipercoagulabilidad.8
El síndrome isquémico ocular (SIO) está causado por la disminución del flujo sanguíneo hacia los vasos sanguíneos oculares, que se debe a la estenosis u oclusión de las arterias carótidas comunes o internas.9 La disminución del flujo sanguíneo de las arteriolas de la retina a los capilares provoca una disminución significativa de la presión vascular y una estasis venosa secundaria.9 En el SIO las vénulas de la retina suelen estar dilatadas pero no tortuosas.9
Las causas no ateromatosas del OIS incluyen: aneurisma disecante de la arteria carótida, displasia fibrovascular, arteritis de Takayasu, síndrome del arco aórtico, enfermedad de Behçet, arteritis de células gigantes, traumatismo o inflamación que causa estenosis de la arteria carótida.9
La hipoperfusión ocular da lugar a signos clínicos de vénulas retinianas dilatadas, así como a hemorragias unilaterales en la periferia media de la retina.9 Además, los pacientes con OIS suelen presentar una plétora de hallazgos relacionados con el segmento anterior: uveítis, hipotonía, neovascularización, edema corneal y cataratas.9 Teniendo en cuenta el alto riesgo de enfermedad cardiovascular, es imperativo remitir rápidamente a estos pacientes para que se les realice un estudio cardiovascular completo, prestando especial atención a la arteria carótida común o interna ipsilateral.9 Clínicamente, podemos evaluar las arterias carótidas mediante la auscultación utilizando el lado de la campana de un estetoscopio y escuchando un soplo, un sonido que significa un flujo sanguíneo turbulento debido a la acumulación de placa en la arteria carótida. Sin embargo, no se oirá un soplo si la arteria carótida está significativamente estenosada.10
Una fisiopatología similar se produce en los pacientes que sufren una discrasia sanguínea o una disproteinemia. Los cambios en la composición de la sangre pueden conducir a una alteración del flujo sanguíneo que provoca la posible formación de trombos y la oclusión de los vasos. Las discrasias sanguíneas pueden presentarse como venas retinianas dilatadas no tortuosas con o sin hemorragias retinianas.3
Arterias retinianas dilatadas
Las arteriolas retinianas también pueden presentarse como dilatadas, tortuosas o estrechas. Los macroaneurismas de las arteriolas de la retina (RAM), por ejemplo, se presentan como dilataciones focales en las arteriolas de la retina y suelen estar causadas por la hipertensión sistémica.11 Esta afección suele presentarse dentro de las tres primeras bifurcaciones de la retina y puede ser difícil de detectar durante el examen clínico si existe una retinopatía significativa.11
La hemorragia, los exudados y el edema tienen el potencial de afectar a la visión, especialmente si la lesión está cerca de la fóvea. Las lesiones tienden a producirse unilateralmente en pacientes femeninos mayores de 60 años.11 La fotografía del fondo de ojo, la OCT y la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A) son pruebas auxiliares que podrían ser útiles para obtener imágenes de la microvasculatura retiniana que documenten la localización de la RAM. La evaluación inmediata con un especialista en retina es adecuada si existe edema macular o retinopatía significativa.
Considere la posibilidad de remitir a un especialista para que realice un estudio completo de la hipertensión, una evaluación de los lípidos y un estudio completo de la vasculitis sistémica.12
Arterias tortuosas de la retina
El significado de las arteriolas tortuosas de la retina ha sido muy debatido en la literatura durante décadas. Mientras que algunos estudios sugieren que la tortuosidad puede estar fuertemente asociada con las condiciones vasculares sistémicas, otros han refutado esta teoría y no han encontrado ninguna correlación aparente.13 Un estudio concluyó que la edad avanzada, la presión arterial más alta, el consumo de alcohol, un mayor IMC, la diabetes y un mayor nivel de HbA1c están significativamente asociados con arteriolas menos tortuosas.13 Un estudio más pequeño de 218 jóvenes caucásicos sanos asocia las arteriolas retinianas más rectas con una mayor presión arterial y un mayor IMC.13 Por el contrario, dos pequeños estudios clínicos asocian la presión arterial elevada con una mayor tortuosidad arteriolar retiniana. Por lo tanto, se necesitan estudios adicionales más amplios basados en la población para evaluar con más detalle la relación entre la tortuosidad arteriolar y las enfermedades vasculares.
Arteriolas retinianas estrechas y atenuadas en la oclusión de la arteria retiniana. Haga clic en las imágenes para ampliarlas.
Arterias retinianas estrechadas
El estrechamiento de las arterias retinianas puede ser secundario a la aterosclerosis, a la hipertensión o a ambas.14 La hipertensión crónica tiene el potencial de causar muchos tipos de hallazgos oculares, entre los que se incluyen: atenuación arteriolar, mellado de la arteriola-venosa, manchas de algodón, hemorragia, maculopatía y edema del nervio óptico si es grave.14 La atenuación arteriolar de la retina es un signo definitorio de la retinopatía hipertensiva.14 El hallazgo se considera una respuesta autorreguladora y fisiológica al vasoespasmo de la arteria retiniana.14
La presión arterial crónicamente elevada puede causar un estrechamiento arteriolar irreversible y un endurecimiento de la pared arteriolar, con una aparente ampliación del reflejo luminoso arterial.14 El «cableado de cobre» y el «cableado de plata» son formas exageradas que se producen de forma secundaria al aumento de la densidad óptica del vaso.
La principal diferencia anatómica entre las arteriolas y las vénulas de la retina es que las arteriolas tienen paredes vasculares más gruesas capaces de comprimir y reducir el flujo sanguíneo a través de la vénula subyacente. Los cambios escleróticos en la estructura de la pared de los vasos debidos a la hipertensión crónica pueden provocar la indentación de la vénula subyacente al cruzarla en la retina.14 Este cambio en el cruce, conocido como mella arteriovenosa, puede cambiar la hemodinámica dentro de la vénula. Esta condición debe ser vigilada de cerca y manejada con cautela, ya que los pacientes tienen un mayor riesgo de formación de trombos y de oclusión secundaria de la rama de la retina. Su manejo con evaluaciones periódicas, así como el comanejo de los factores de riesgo sistémicos con un médico de atención primaria o un cardiólogo, es crucial para prevenir futuras manifestaciones de la enfermedad.
La oclusión de la arteria retiniana es una consideración importante cuando un paciente presenta arterias retinianas estrechas. Estas oclusiones suelen estar causadas por émbolos, trombos, traumatismos o inflamaciones que provocan una obstrucción dentro de la arteriola retiniana. El reconocimiento de la atenuación arteriolar, junto con otros signos de oclusión de la arteria retiniana (edema pálido de la retina, pérdida correlativa del campo visual o de la agudeza visual, presencia de un defecto pupilar aferente) apoya el diagnóstico. La fotografía del fondo de ojo puede ayudar a comparar las retinas y a identificar la reducción de la perfusión retiniana y la atenuación de las arteriolas. La OCT-A puede obtener imágenes del flujo sanguíneo anormal a través del sistema de arteriolas.
La oclusión de la arteria retiniana es un indicador significativo de enfermedad sistémica.15 Todos los casos agudos de oclusión de la arteria retiniana justifican la remisión inmediata a una unidad de ictus para su evaluación. Es fundamental sospechar que algunos casos de oclusión de la arteria retiniana pueden estar causados por una arteritis de células gigantes. Si la sospecha es alta, se requiere una evaluación inmediata con velocidad de sedimentación globular y proteína c-reactiva, ya que entre el 5% y el 10% de todas las oclusiones de la arteria central de la retina están causadas por arteritis de células gigantes.15
La aterosclerosis está causada por el endurecimiento de la pared del vaso debido a la acumulación de placa grasa, lo que provoca una reducción del tamaño de la luz de la arteriola. Los estudios Blue Mountains Eye Study y Beaver Dam Eye Study revelaron que las arteriolas más pequeñas y las vénulas más grandes se asociaban a un riesgo entre un 20% y un 30% mayor de mortalidad por enfermedad coronaria (EC), independientemente de los factores de riesgo cardiovascular16. Otro estudio demostró que las mujeres con vénulas retinianas más grandes o arteriolas más estrechas tenían un riesgo un 30% mayor de sufrir una cardiopatía coronaria, incluso después de ajustar otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.16
La comprensión de las diversas afecciones que pueden cambiar el aspecto de la vasculatura retiniana permitirá el tratamiento temprano y la posible prevención de las secuelas que amenazan la vista. Aparte del examen clínico directo, la OCT-A recientemente desarrollada puede resultar una técnica de imagen útil y no invasiva de la microvasculatura retiniana. La OCT-A es capaz de obtener imágenes directas de alta resolución del flujo sanguíneo utilizando el movimiento de los glóbulos rojos dentro del vaso. El uso de modalidades de imagen avanzadas, como la fotografía del fondo de ojo y la OCT-A, permitirá controlar y detectar los cambios vasculares a lo largo del tiempo. El estado de los vasos de la retina puede proporcionar mucha información sobre la salud sistémica de nuestros pacientes. El sistema vascular de la retina tiene una historia que contar si se está dispuesto a escuchar.
El Dr. Rousso es miembro del cuerpo docente de la Facultad de Optometría de la Nova Southeastern University.
El Dr. Sowka es jefe de cuidados avanzados y director del servicio de glaucoma de la Facultad de Optometría de la Universidad Nova Southeastern.
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