Quimioterapia
Los fármacos de quimioterapia están diseñados para eliminar las células cancerosas. Actúan atacando a las células que se dividen rápidamente. La quimioterapia suele administrarse en ciclos, y cada período de tratamiento va seguido de un período de descanso.
Los medicamentos de quimioterapia estándar que los médicos utilizan para tratar la LLC como agente único o en combinación incluyen:
Antimetabolitos
- Cladribina (Leustatin®)
- Fludarabina (Fludara®)
- Pentostatina (Nipent®)
- Clorhidrato de bendamustina (Bendeka®, Treanda®)
- Clorambucil (Leukeran®)
- Ciclofosfamida (Cytoxan®)
- Prednisona
- Dexametasona.
- Ibrutinib (Imbruvica®)
- Idelalisib (Zydelig®)
- Venetoclax (Venclexta™)
- Acalabrutinib (CalquenceTM)
- Alemtuzumab (Campath®)
- Obinutuzumab (Gazyva®)
- Ofatumab (Arzerra®)
- Rituximab (Rituxan®)*
- Rituximab y hialuronidasa humana (Rituxan Hycela®)
- Ibrutinib (Imbruvica®)
- Venentoclax (Venclexta®) en combinación con obinutuzumab (Gazyva®)
- Ibrutinib en combinación con rituximab (Rituxan®)
- FCR (fludarabina , ciclofosfamida y rituximab)
- FR (fludarabina y rituximab)
- Clorhidrato de bendamustina (Bendeka®) más anticuerpo monoclonal anti-CD20
- Milprednisolona a dosis altas (HDMP) más rituximab
- PCR (pentostatina, ciclofosfamida, rituximab)
- Venetoclax (Venclexta®) y obinutuzumab (Gazyva®)
- Ibrutinib (Imbruvica®)
- Altas dosis dedosis de metilprednisolona (HDMP) más rituximab
- Ibrutinib y obinutuzumab
- Ofatumumab
- Clorambucil
- Rituximab (Rituxan®)
- Bendamustina más antianticuerpo monoclonal CD20
- Ibrutinib (Imbruvica®), administrado por vía oral
- Venetoclax (Venclexta®) más obinutuzumab (Gazyva®), administrado por vía intravenosa
- Quimioterapia y otras terapias farmacológicas
- Medición de la respuesta al tratamiento
- Manejo de los efectos secundarios
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Agentes alquilantes
Agente que daña el ADN
Los corticoesteroides también pueden administrarse con los fármacos de quimioterapia. Los corticosteroides incluyen:
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Terapias dirigidas
Los fármacos utilizados en estas terapias se dirigen a partes específicas de la célula cancerosa. En la mayoría de los casos, los fármacos administrados en las terapias dirigidas se administran por vía oral y suelen ser mejor tolerados que los agentes utilizados en la quimioterapia.
El orden de cuál de estas terapias dirigidas se utilizará como primer, segundo y tercer tratamiento será determinado por futuros ensayos clínicos. Además, los fármacos aprobados para otros cánceres de la sangre, como lenalidomida (Revlimid®) o Acalabrutinib (Calquence®), se utilizan en la LLC en algunos casos en ensayos clínicos controlados.
Terapias con anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonales son proteínas fabricadas en el laboratorio que reaccionan o se unen a antígenos específicos de las células diana. Algunos ejemplos de terapias con anticuerpos aprobadas para la LLC son:
*Después de la primera dosis de Rituxan, los pacientes pueden ser cambiados a Rituxan Hycela.
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La categoría de ajuste: Pacientes con LLC menores de 65 a 70 años sin mutaciones Del(17p) o TP53
Los regímenes de tratamiento de primera línea sugeridos para este grupo de pacientes incluyen los siguientes:
Mutación del VHG
Los pacientes clasificados en la categoría de aptos no suelen tener comorbilidades significativas. Las primeras opciones de tratamiento prescritas a muchos pacientes de esta categoría incluyen ibrutinib, solo o en combinación con rituximab, y venetoclax en combinación con obinutuzumab. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser aptos para recibir quimioinmunoterapia intensiva. Estos pacientes suelen ser tratados con una combinación denominada FCR. Esta terapia es muy eficaz para reducir la enfermedad y, para la mayoría de los pacientes, el tratamiento es tolerable. Los estudios han demostrado que esta combinación es especialmente eficaz en pacientes con la mutación del gen IGHV pero sin las mutaciones del(17p) o TP53.
Los resultados de los estudios de seguimiento más largos han demostrado que un número significativo de pacientes que recibieron esta terapia permanecen sin enfermedad detectable 10 años después de finalizar el tratamiento. Sin embargo, existen algunas complicaciones asociadas a esta terapia. Algunos estudios han indicado una mayor incidencia de neutropenia y una aparición más frecuente de infecciones víricas y bacterianas hasta 2 años después de la finalización del tratamiento. Investigaciones recientes también han indicado que hasta el 5% de los pacientes pueden desarrollar un síndrome mielodisplásico relacionado con la terapia o una leucemia mieloide aguda. A pesar de las posibles complicaciones, la RFC sigue siendo una muy buena opción dado que se consigue una remisión a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
La categoría de mayores o menos aptos: Pacientes con LLC mayores de 65 a 70 años sin Del(17p) o mutaciones TP53
Para algunos pacientes de edad avanzada, la combinación de bendamustina con rituximab (BR) puede ser una buena opción. Ejemplos de ello podrían ser los casos en los que la insuficiencia renal está presente o se desarrollan complicaciones autoinmunes mientras el paciente está recibiendo FCR.
Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidades significativas se consideran en la categoría de menos aptos. Los estudios han demostrado que el tratamiento basado en fludarabina no se tolera bien en los pacientes de edad avanzada y se vuelve aún menos eficaz a medida que la edad del paciente aumenta hasta los 70 años o más.
Típicamente, los pacientes de esta categoría se tratan con quimioinmunoterapia combinada utilizando clorambucilo, que se tolera mejor que la fludarabina en los pacientes de edad avanzada. El clorambucil se administra junto con tratamientos como rituximab, ofatumumab u obinutuzumab; estas combinaciones de fármacos mejoran la tasa de respuesta y la duración de la remisión. Para los pacientes de edad avanzada, tanto en buen estado físico como en peor estado, que padecen LLC, ibrutinib está aprobado para el tratamiento de primera línea.
Las siguientes combinaciones de medicamentos han mostrado los mejores resultados en la prolongación de la supervivencia y están aprobadas para el tratamiento de primera línea.
La categoría de alto riesgo: Pacientes con LLC con del(17p)
Los pacientes jóvenes y los de mayor edad con del(17p) o mutaciones en TP53 no responden bien a ningún tipo de tratamiento de quimioinmunoterapia o son propensos a sufrir recaídas tempranas tras la terapia de primera línea. Los siguientes tratamientos están aprobados para pacientes con del(17p):
Si estos tratamientos no son apropiados, debe considerarse la realización de un ensayo clínico. El trasplante alogénico de células madre también puede ser una opción en este grupo de pacientes.
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