Pregunta:
Un número preocupante de pacientes vienen a mi consulta con coronas de zirconio que están fallando prematuramente y no han servido durante mucho tiempo. Las coronas se desprenden de las preparaciones dentales, algunas de las cuales tienen caries en sus márgenes, y no están en una oclusión adecuada. Suelen ser demasiado cortas, la cerámica se agrieta o se rompe, el color es incorrecto y muchas tienen zonas de contacto abiertas. Mis colegas informan de las mismas situaciones frustrantes. ¿Por qué estoy viendo estos problemas con las coronas de zirconia?
A:
Muchos de nosotros también estamos viendo los desafíos que usted declaró. En mi opinión, hay algunas razones identificables. En mi respuesta a usted, describiré las razones aparentes del fracaso de las coronas de zirconia y sugeriré algunas soluciones potenciales.
Educación dental
El nivel de educación y la experiencia clínica de algunos nuevos dentistas son desafíos importantes. El gran cuerpo de conocimientos actual en odontología no permite tantos detalles ni tantas horas de tiempo clínico como en el pasado. Algunos nuevos dentistas se gradúan con una formación mínima y una experiencia clínica superficial en muchas áreas de la odontología. El resultado es que necesitan años de práctica y una importante formación continua para ser clínicamente competentes. Si usted es un nuevo dentista, por favor, obtenga una educación clínica pragmática y práctica en las áreas en las que se siente débil tan pronto como sea posible.
Preparaciones dentales
Este tema es probablemente el problema más importante y predominante. A casi todos los dentistas se les ha enseñado en la facultad de odontología las características adecuadas para la preparación de coronas. Sin embargo, si se observan las impresiones de las preparaciones dentales que los dentistas envían a los laboratorios, se verá que existe un problema importante. Muchas preparaciones dentales no satisfacen las características conocidas que proporcionan una adecuada retención, fuerza y resistencia al desgaste a largo plazo.
La mayor parte de la información de investigación sobre las preparaciones de coronas establece que una preparación dental adecuada tiene paredes axiales que se extienden 4 mm desde el margen gingival hasta la tabla oclusal, y que las paredes axiales deben estar a 20 grados o menos del eje largo de la preparación dental. La profundidad del chaflán marginal para una corona de óxido de zirconio debe ser de unos 0,6 mm como mínimo para una resistencia óptima. La reducción oclusal para una corona de óxido de zirconio debe ser de al menos 1,5 mm o más para permitir una resistencia adecuada del material de restauración y un espaciado oclusal óptimo de los contactos oclusales de la corona para producir una corona que no sea demasiado alta cuando se asiente (figura 1).
Figura 1: Muchas preparaciones de coronas de circonio no se están haciendo a un nivel aceptable. Lea las características deseables en el cuerpo de este artículo.
Algunos laboratorios están espaciando las superficies oclusales de las coronas hasta 500 micras (0,5 mm) fuera del contacto para asegurarse de que no tendrá que ajustar la corona. Esto es demasiado y supone un traumatismo en el diente adyacente hasta que los dientes opuestos y coronados se hayan extruido. Lo ideal es que las coronas tengan una oclusión perfecta, pero eso no es probable. Deberían estar separadas de la oclusión sólo unas pocas micras para permitir una rápida extrusión del diente en unos pocos días o un máximo de semanas. Rara vez se ven estas características. Por supuesto, a veces el tamaño y la forma del diente no permiten una preparación óptima, pero la mayoría de las veces es posible una preparación óptima.
¿Qué se puede hacer para salvar una corona que se ha desprendido durante el servicio debido a una preparación inadecuada?
En el asentamiento, ya sea originalmente o después de haberse desprendido en el servicio, haga rayas de diamante en las superficies de la pared externa de la preparación y en las superficies axiales internas de la corona. Asiente con un cemento de resina, como RelyX Unicem 2 (3M ESPE) o Maxcem Elite Chroma (Kerr). En los casos casi imposibles que carecen de retención, utilice C&B Metabond Quick (Parkell).
Características de la cementación en las superficies internas de la corona y de la preparación externa
Las superficies internas de las coronas de circonio actuales suelen ser muy lisas (figura 2). Si la preparación es adecuada como se ha descrito, esto no suele ser un problema. Si hay alguna duda sobre la posible retención de la corona de óxido de zirconio, desbaste las superficies internas de la corona con un diamante grueso. Si hace esto, asegúrese de utilizar un material cerámico de clase 5 3Y. Muchas marcas de circonio tienen fórmulas de material modificadas que no toleran el ajuste con un diamante grueso y se romperán. Del mismo modo, desbaste las paredes axiales externas de la preparación dental inadecuada.
Figura 2: Las superficies internas de la mayoría de las coronas de óxido de circonio son lisas y carecen del efecto de cementación necesario. Desbaste las superficies internas con un diamante grueso, así como las superficies externas de la preparación. Asegúrese de utilizar una zirconia de clase 3Y 5, o puede romper la corona.
Todas las marcas de los tipos de cemento más populares son de resina o de ionómero de vidrio modificado con resina. ¡Son resistentes! La falta de irregularidades de cementación en las superficies internas de la preparación y la corona puede permitir que las coronas se desprendan durante el servicio porque el cemento es resiliente.
Caries en los márgenes de las coronas
Los márgenes actuales de las coronas no son los márgenes ajustados que había con las restauraciones de oro del pasado. Independientemente del material cerámico utilizado, los márgenes suelen estar abiertos unas 60 micras (0,06 mm) o más.
Además, los técnicos de laboratorio dental comprueban que la mayoría de las impresiones (tanto convencionales como virtuales) que llegan a los laboratorios americanos son inadecuadas y no muestran todos los márgenes gingivales. Asegúrese de que los cementos que utiliza son adecuadamente radiopacos para poder diferenciar si un margen es defectuoso o si el vacío radiográfico es sólo cemento. Algunos cementos son demasiado radiolúcidos. En casi todas las categorías de materiales, los productos de Ivoclar Vivadent son los más radiopacos del mercado actual y deben utilizarse si tiene un margen dudoso.
Si sabe que los márgenes no se ajustan adecuadamente o el paciente tiene caries muy activas, utilice un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina cariostática, no un cemento de resina. Algunos ejemplos son el cemento de cementación RelyX (3M), Fuji Plus (GC America) o FujiCem (GC America).
Cuando se produce una caries en un margen de la corona y se está realizando una reparación del margen, existen varios materiales nuevos que proporcionan una liberación óptima de flúor para la reparación, tal y como ha demostrado la División de Tecnologías en Restauración e Investigación de Caries (TRAC) de la Fundación Clinicians Report. Entre los materiales que más liberan flúor actualmente están Equia Forte (GC America) y Ketac Universal (3M).
Áreas de contacto abiertas
Las áreas de contacto deben ser amplias y planas para evitar la impactación de alimentos. Dejar una zona de contacto abierta es una invitación casi segura a la formación de caries (figura 3). Sugiera a su laboratorio que quiere áreas de contacto amplias, planas y ajustadas en sus coronas. Es mucho más fácil reducir un área de contacto que aumentar una deficiente. El técnico de laboratorio puede cumplir la mayoría de estas características fácilmente ajustando la configuración del ordenador para el área de contacto.
Si el paciente tiene movilidad dental, dígale al técnico de laboratorio que haga los contactos muy ajustados, y que luego los ajuste en la boca si es necesario.
Figura 3: Observe el contacto abierto entre los primeros y segundos molares maxilares. Aunque la mayoría de las marcas de sensores digitales no suelen identificar la caries, como en este caso, la lesión mayor es evidente. No deje zonas de contacto abiertas.
Color de las coronas de zirconia
Obtener un color óptimo para las coronas de zirconia ha sido casi imposible (figura 4). Casi todas las coronas de óxido de zirconio se entregan con un tono o dos más claros. Si necesita coronas de óxido de zirconio de bajo coste en su laboratorio, sólo tiene una opción: hacer que las coronas sean uno o dos tonos más oscuros que el color guía que ha seleccionado. Si quiere coronas de óxido de zirconio de clase 3Y (la formulación original) que realmente tengan el color correcto, pagará mucho más (figura 5).
Figura 4: El color de la mayoría de las coronas de circonio es demasiado claro, a pesar de solicitar el color correcto. Observe los molares en este caso. La forma de superar este problema se indica en este artículo.
Figura 5: Los molares de este caso son de óxido de circonio 3Y, y el resto de las coronas son de IPS e.max. La zirconia 3Y fuerte se puede hacer para ser estética por la técnica descrita en este artículo.
La zirconia 3Y se puede teñir internamente en la etapa de presinterización para lograr el color que se desea después de la sinterización.
Nuevas formulaciones de zirconia están llegando al mercado rápidamente; para estos, las empresas no están utilizando la formulación original de zirconia. Algunas de las coronas tienen un aspecto más estético que la formulación original de la zirconia, pero tienen una menor resistencia y necesitan una investigación a largo plazo para validar sus formulaciones.
La zirconia no es zirconia
La zirconia 3Y original de BruxZir (Glidewell) (con un contenido de óxido de itrio de 3 molares) tiene una enorme resistencia y una propiedad llamada endurecimiento por transformación (que no permite la propagación de grietas). Estas características han hecho que la zirconia 3Y sea casi indestructible. Los estudios realizados por la Clinicians Report Foundation (división TRAC) durante casi 10 años sobre las coronas individuales de circonio 3Y no han mostrado casi ningún fallo. Algunas de las nuevas marcas de circonio «estético» con fórmulas modificadas tienen una resistencia reducida y poco o ningún endurecimiento por transformación.
Pregunte a su técnico de laboratorio qué tipo de circonio están utilizando. Ellos deberían saber la respuesta a esa pregunta. Si no lo saben, busque otro laboratorio que sí sepa lo que están utilizando.
Una sugerencia conservadora para usted en relación con las coronas de circonio es utilizar la formulación original de circonio 3Y hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para validar la idoneidad de una nueva marca de circonio, o estar dispuesto a aceptar el fracaso en el caso de que se produzca.
Resumen
Desgraciadamente, la aceptabilidad actual de muchas de las llamadas coronas de zirconia podría ser mejor debido a las diferencias en las formulaciones de zirconia. La zirconia no es zirconia. He hablado de los problemas más frecuentes de estas coronas. La mayoría de los problemas pueden evitarse utilizando las posibles soluciones descritas en este artículo para cada uno de los desafíos identificables.
La zirconia está aquí. No va a desaparecer. Como tal, es nuestra responsabilidad profesional entenderla mejor y utilizarla a un nivel óptimo.
Nota del autor: los siguientes materiales educativos de Practical Clinical Courses le ofrecerán a usted y a su personal más información sobre el tema de esta pregunta.
Vídeos de una hora
– A prueba de tontos, Fast Single-Crown Procedure (Item V1980)
– Rescuing Failing Fixed Prosthodontic and Direct Restorations (Item V1992)
Cursos prácticos de dos días
– Faster, Easier, Higher-Quality Dentistry with Dr. Gordon Christensen
– Odontología Restaurativa 1-Restauración, Estética, Preventiva con el Dr. Gordon Christensen
Para más información sobre estos productos educativos, llame al (800) 223-6569 o visite pccdental.com.
Gordon J. Christensen, DDS, PhD, MSD, es un prostodoncista en ejercicio en Provo, Utah. Es el fundador y director general de Practical Clinical Courses, una organización internacional de formación continua fundada en 1981 para profesionales de la odontología. El Dr. Christensen es cofundador (con su esposa, Rella Christensen, PhD, RDH) y director general de Clinicians Report.
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