Q:
Un numero inquietante di pazienti viene nel mio studio con corone di zirconia che stanno fallendo prematuramente e non sono state utilizzate a lungo. Le corone si staccano dalle preparazioni dei denti, alcuni dei quali hanno carie sui loro margini, e non sono in occlusione corretta. Di solito sono troppo corte, la ceramica si incrina o si rompe, il colore non è corretto e molte hanno aree di contatto aperte. I miei colleghi riportano le stesse situazioni frustranti. Perché vedo questi problemi con le corone in zirconia?
A:
Molti di noi vedono anche le sfide che lei ha dichiarato. A mio parere, ci sono alcune ragioni identificabili. Nella mia risposta, descriverò le ragioni apparenti del fallimento delle corone in zirconia e suggerirò alcune potenziali soluzioni.
Educazione dentale
Il livello di istruzione e l’esperienza clinica di alcuni nuovi dentisti sono sfide importanti. L’attuale grande corpo di conoscenze in odontoiatria non permette di avere tanti dettagli o tante ore di tempo clinico come in passato. Alcuni nuovi dentisti si laureano con un’istruzione minima e un’esperienza clinica superficiale in molte aree dell’odontoiatria. Il risultato è che richiedono anni di pratica e una formazione continua significativa per diventare clinicamente competenti. Se sei un nuovo dentista, per favore ottieni un’educazione clinica pragmatica e pratica nelle aree in cui ti senti debole il prima possibile.
Preparazione dei denti
Questo argomento è probabilmente il problema più importante e predominante. A quasi tutti i dentisti sono state insegnate le corrette caratteristiche di preparazione delle corone alla scuola odontoiatrica. Tuttavia, se si guardano le impronte delle preparazioni dentali che i dentisti inviano ai laboratori, si nota che c’è un problema significativo. Molte preparazioni dentali non soddisfano le caratteristiche note che forniscono un’adeguata ritenzione, forza e resistenza all’usura a lungo termine.
La maggior parte delle informazioni di ricerca sulle preparazioni coronali afferma che una preparazione dentale adeguata ha pareti assiali che si estendono per 4 mm dal margine gengivale alla tavola occlusale, e che le pareti assiali dovrebbero essere di 20 gradi o meno dall’asse lungo della preparazione dentale. La profondità dello smusso marginale per una corona in zirconia dovrebbe essere di circa 0,6 mm minimo per una resistenza ottimale. La riduzione occlusale per una corona in ossido di zirconio dovrebbe essere di almeno 1,5 mm o più per consentire un’adeguata resistenza del materiale da restauro e una spaziatura occlusale ottimale dei contatti occlusali della corona per produrre una corona che non sia troppo alta in sede (figura 1).
Figura 1: Molte preparazioni di corone in zirconia non sono fatte ad un livello accettabile. Leggere le caratteristiche desiderabili nel corpo di questo articolo.
Alcuni laboratori distanziano le superfici occlusali della corona fino a 500 micron (0,5 mm) dal contatto per assicurarsi di non dover regolare la corona. Questo è troppo e provoca un trauma sul dente adiacente fino all’estrusione del dente opposto e della corona. Idealmente, le corone dovrebbero avere un’occlusione perfetta, ma questo non è probabile. Dovrebbero essere distanziate dall’occlusione solo di pochi micron per permettere una rapida estrusione del dente in pochi giorni o al massimo settimane. Raramente si vedono queste caratteristiche. Certo, a volte le dimensioni e la forma del dente non permettono preparazioni ottimali, ma il più delle volte una preparazione ottimale è possibile.
Cosa si può fare per salvare una corona che si è staccata durante il servizio a causa di una preparazione inadeguata?
Al momento della cementazione, in origine o dopo essersi staccata durante il servizio, fare dei graffi a diamante sulle superfici delle pareti esterne della preparazione e sulle superfici interne assiali della corona. Posizionare con un cemento resinoso, come RelyX Unicem 2 (3M ESPE) o Maxcem Elite Chroma (Kerr). Nei casi quasi impossibili che mancano di ritenzione, usare C&B Metabond Quick (Parkell).
Caratteristiche di cementazione sulle superfici interne della corona e sulla preparazione esterna
Le superfici interne delle attuali corone in zirconia sono solitamente molto lisce (figura 2). Se la preparazione è adeguata come descritto, questo di solito non è un problema. In caso di dubbi sulla potenziale ritenzione della corona in zirconia, irruvidire le superfici interne della corona con un diamante grossolano. Se lo fate, assicuratevi di usare un materiale ceramico di classe 3Y 5. Molte marche di zirconia hanno formule di materiali modificati che non tollerano la regolazione con un diamante grosso e si rompono. Allo stesso modo, irruvidite le pareti assiali esterne della preparazione inadeguata del dente.
Figura 2: Le superfici interne della maggior parte delle corone in ossido di zirconio sono lisce e mancano del necessario effetto di cementazione. Irruvidire le superfici interne con un diamante grosso e le superfici esterne della preparazione. Assicuratevi di usare una zirconia 3Y classe 5, o potreste rompere la corona.
Tutte le marche dei cementi più popolari sono o resina o vetroionomero modificato con resina. Sono resistenti! La mancanza di irregolarità di cementazione sulle superfici interne della preparazione e della corona può permettere alle corone di staccarsi durante il servizio perché il cemento è resiliente.
Caries sui margini delle corone
I margini delle corone attuali non sono i margini stretti che erano disponibili con i restauri in oro del passato. Indipendentemente dal materiale ceramico utilizzato, i margini sono solitamente aperti di circa 60 micron (0,06 mm) o più.
Inoltre, gli odontotecnici verificano che la maggior parte delle impronte (sia convenzionali che virtuali) che arrivano ai laboratori americani sono inadeguate e non mostrano tutti i margini gengivali. Assicuratevi che i cementi che usate siano adeguatamente radiopachi in modo da poter differenziare se un margine è difettoso o se il vuoto radiografico è solo cemento. Alcuni cementi sono troppo radiopachi. In quasi tutte le categorie di materiali, i prodotti della Ivoclar Vivadent sono i più radiopachi sul mercato attuale e dovrebbero essere utilizzati se si ha un margine dubbio.
Se si sa che i margini non si adattano adeguatamente o il paziente ha una carie molto attiva, utilizzare un cemento vetroionomerico modificato con resina cariostatica, non un cemento resinoso. Esempi sono RelyX Luting Cement (3M), Fuji Plus (GC America), o FujiCem (GC America).
Quando la carie si verifica sul margine di una corona e si sta realizzando una riparazione del margine, ci sono diversi nuovi materiali che forniscono un rilascio ottimale di fluoro per la riparazione, come dimostrato dalla divisione Technologies in Restoratives and Caries Research (TRAC) della Clinicians Report Foundation. Tra i materiali a maggior rilascio di fluoro attualmente disponibili ci sono Equia Forte (GC America) e Ketac Universal (3M).
Aree di contatto aperte
Le aree di contatto dovrebbero essere ampie e piatte per prevenire l’impattazione del cibo. Lasciare un’area di contatto aperta è quasi un invito sicuro alla formazione di carie (figura 3). Suggerite al vostro laboratorio che desiderate aree di contatto larghe, piatte e strette sulle vostre corone. È molto più facile ridurre un’area di contatto che aggiungerne una carente. Il tecnico di laboratorio può soddisfare facilmente la maggior parte di queste caratteristiche regolando l’impostazione del computer per l’area di contatto.
Se il paziente ha mobilità dentale, dire al tecnico di laboratorio di fare i contatti molto stretti, e poi regolarli in bocca se necessario.
Figura 3: Si noti il contatto aperto tra il primo e il secondo molare mascellare. Anche se la maggior parte delle marche di sensori digitali spesso non identificano la carie, come in questo caso, la lesione maggiore è evidente. Non lasciare aree di contatto aperte.
Colore delle corone in zirconia
Ottenere un colore ottimale per le corone in zirconia è stato quasi impossibile (figura 4). Quasi tutte le corone di zirconia tornano indietro di una o due tonalità troppo chiare. Se lei richiede corone di zirconia a basso costo al suo laboratorio, ha solo una scelta: far realizzare le corone di una o due tonalità più scure del colore guida che ha selezionato. Se vuole corone di zirconia 3Y classe 5 (la formulazione originale) che abbiano effettivamente il colore corretto, pagherà molto di più (figura 5).
Figura 4: Il colore della maggior parte delle corone in zirconia è troppo chiaro, nonostante la richiesta del colore corretto. Osservate i molari in questo caso. Il modo per superare questo problema è indicato in questo articolo.
Figura 5: I molari in questo caso sono in zirconia 3Y, e il resto delle corone sono IPS e.max. L’ossido di zirconio 3Y forte può essere reso estetico con la tecnica descritta in questo articolo.
L’ossido di zirconio 3Y può essere colorato internamente allo stadio presinterizzato per ottenere il colore desiderato dopo la sinterizzazione.
Nuove formulazioni di ossido di zirconio stanno arrivando sul mercato rapidamente; per queste, le aziende non stanno utilizzando la formulazione originale dell’ossido di zirconio. Alcune di queste corone hanno un aspetto esteticamente più gradevole della formulazione originale dell’ossido di zirconio, ma hanno una resistenza inferiore e hanno bisogno di ricerche a lungo termine per convalidare le loro formulazioni.
L’ossido di zirconio non è ossido di zirconio
La zirconia originale BruxZir (Glidewell) 3Y (contenuto di ossido di ittrio al 3% molare) ha una forza enorme e una proprietà chiamata tempra di trasformazione (non permette la propagazione delle crepe). Queste caratteristiche hanno reso la zirconia 3Y quasi indistruttibile. Gli studi della Clinicians Report Foundation (divisione TRAC) su quasi 10 anni di corone in zirconia singola 3Y non hanno mostrato quasi nessun fallimento. Alcune delle nuove marche di ossido di zirconio “estetico” con formulazioni modificate hanno una resistenza ridotta e poco o nessun indurimento della trasformazione.
Chiedete al vostro tecnico di laboratorio che tipo di ossido di zirconio sta usando. Dovrebbero sapere la risposta a questa domanda. In caso contrario, trovi un altro laboratorio che sappia cosa sta usando.
Un suggerimento conservativo per le corone in zirconia è quello di utilizzare la formulazione originale 3Y dell’ossido di zirconio fino a quando non sia trascorso il tempo necessario per convalidare l’adeguatezza di una nuova marca di ossido di zirconio, o essere disposti ad accettare un fallimento nel caso in cui si verifichi.
Sommario
urtroppo, l’accettabilità attuale di molte cosiddette corone in zirconia potrebbe essere migliore a causa delle differenze nelle formulazioni di zirconia. La zirconia non è zirconia. Ho discusso le sfide più frequenti con queste corone. La maggior parte dei problemi può essere evitata utilizzando le potenziali soluzioni descritte in questo articolo per ciascuna delle sfide identificabili.
La zirconia è qui. Non sta andando via. Come tale, è nostra responsabilità professionale comprenderla meglio e utilizzarla in modo ottimale.
Nota dell’autore: I seguenti materiali didattici di Practical Clinical Courses offriranno a voi e al vostro staff maggiori informazioni sull’argomento di questa domanda.
Video di un’ora
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Gordon J. Christensen, DDS, PhD, MSD, è un protesista praticante a Provo, Utah. È il fondatore e l’amministratore delegato di Practical Clinical Courses, un’organizzazione internazionale di formazione continua fondata nel 1981 per i professionisti del settore dentale. Il Dr. Christensen è cofondatore (con sua moglie, Rella Christensen, PhD, RDH) e CEO di Clinicians Report.
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