Midazolam

Midazolam

Se ha demostrado que el midazolam proporciona un nivel consistente de actividad del SNC tras la administración de IN.61,64-71 Una dosis de 0,2 mg/kg parece ser la más eficaz en pacientes pediátricos para la premedicación antes de la anestesia general,66-67,70,72 con dosis algo mayores recomendadas para una sedación adecuada que permita el tratamiento.73

Las tasas medias de absorción IN (tmáx) de flurazepam, midazolam y triazolam fueron 1,7, 2 y 2,6 veces más rápidas, respectivamente, que las conseguidas con la dosificación oral.74 Cuando los niños aceptan la administración oral, parecen aceptarla mejor que los fármacos administrados por vía intranasal.72 Los fármacos IN son administrados por los padres o el dentista utilizando una jeringa de 1 ó 3 ml con un adaptador de aerosolización acoplado (Figura 9-1) y con el niño sentado en el regazo de los padres. Algunos niños se angustian temporalmente ante la instilación del líquido (fármaco) en la nariz, pero todos se tranquilizan rápidamente en presencia de sus padres.60 Debe utilizarse una solución no diluida del fármaco para evitar que grandes volúmenes de líquido instilados en la nariz entren en la faringe y produzcan tos o estornudos, con la consiguiente expulsión del fármaco y una menor absorción. Rose, Simon y Haberer69 descubrieron que el midazolam IN es ligeramente más eficaz que el diazepam oral como medicación preanestésica en niños, produciendo ansiolisis y sedación con un inicio rápido. Buenz y Gossler66 sugieren que con la llegada de una solución más concentrada de midazolam (>5 mg/ml), la aplicación IN también es concebible como premedicación en adultos.

Se han comparado las vías IM e IN de administración de midazolam. No hubo diferencias significativas en el inicio de la sedación (12,42 ± 4,07 minutos para la vía IM; 15,26 ± 7,99 minutos para la vía IN), el grado de sedación y en la respuesta a la venopunción.67 Theissen et al75 compararon el midazolam IM e IN para la sedación en adultos antes de la endoscopia del tracto gastrointestinal superior. La sedación fue equivalente en ambos grupos, y tres pacientes (n = 10) del grupo IM experimentaron amnesia retrógrada (0 en el grupo IN). No se observaron diferencias significativas en los grados de amnesia anterógrada en ninguno de los dos grupos. Se concluyó que la administración IN de midazolam es una alternativa sencilla, no traumática y bien tolerada a la vía IM de sedación para la broncoscopia en adultos.

Varios estudios han comparado el midazolam IN con el midazolam IV. La vida media de midazolam es similar (2,2 horas IN frente a 2,4 horas IV) tras la administración IM e IV en niños de 1 a 5 años.64 A los 10 minutos de la administración IN, la concentración plasmática media de midazolam era el 57% de la del grupo IV.68

Un hallazgo adicional señalado por un observador fue la asociación de la instilación IN de midazolam con una sensación de euforia que se produjo casi inmediatamente. Este efecto no se observó cuando el midazolam se administró por otras vías.72

Dos estudios utilizaron midazolam IN para procedimientos similares a la atención dental. En uno, el midazolam IN se empleó en adultos para la sedación durante una endoscopia gastrointestinal superior, y se comparó bien con el midazolam IM.75 Sólo dos pacientes (n = 20) que recibieron midazolam IM o IN tuvieron una mala opinión de su experiencia, en comparación con cuatro de los nueve que recibieron placebo. El midazolam IN se utilizó para la sedación antes de la exploración oftalmológica en niños de edades comprendidas entre los 3,5 meses y los 10 años.73 Una dosis de midazolam IN de 0,35 a 0,5 mg/kg proporcionó un rápido inicio de la sedación que fue adecuado en todos los casos para permitir la exploración ocular. En todos los estudios con midazolam IN, se monitorizó la saturación de oxígeno durante todo el procedimiento, incluida la recuperación. No se notificaron casos de desaturación significativa.

El midazolam IN en una dosis de aproximadamente 0,2 mg/kg parece ser una alternativa aceptable a la administración oral e IM de midazolam para la premedicación antes de la sedación IV adicional o la anestesia general. Puede ser necesaria una dosis mayor, de 0,35 a 0,5 mg/kg, si el fármaco IN es la única vía de administración del sedante. Puede tener un valor significativo como alternativa en los casos en los que es necesaria la sedación IM, como la venopunción en el niño o el adulto no cooperativo. Cuando se desean niveles de sedación más profundos y controlables, se recomienda la vía IV. El midazolam IN proporciona el nivel de sedación adecuado para permitir la separación del niño de los padres y para que el paciente tolere la venipuntura con un mínimo de angustia.

Mi propia experiencia clínica utilizando midazolam IN (una dosis de 0,2 mg/kg) en una población pediátrica ha demostrado que el uso de un aerosol (similar a un spray descongestionante nasal) es mejor tolerado por los pacientes que una jeringa (Figura 9-2). El uso de una jeringa a menudo hace que el líquido se filtre a la garganta del paciente, precipitando el llanto y la tos. La eficacia clínica del midazolam IN parece ser similar a la del midazolam IM tanto en la velocidad de aparición como en la capacidad de separar al paciente de sus padres. Sin embargo, al igual que ocurre con otras técnicas no potenciables, hubo ocasiones en las que el midazolam IN demostró un efecto clínico escaso o nulo.76