Palabras clave
Drenaje; Pseudoquiste pancreático; Pancreatitis, crónica
INTRODUCCIÓN
Los pseudoquistes pancreáticos sintomáticos se presentan típicamente con dolor abdominal, una masa epigástrica palpable y, ocasionalmente, con ictericia u obstrucción de la salida gástrica. La evidencia de pancreatitis, un diámetro superior a 6 cm, la multiplicidad de pseudoquistes y el engrosamiento de la pared del pseudoquiste se asocian a un curso persistente, que se produce hasta en el 50% de los casos, y que requiere tratamiento. Aunque la cirugía se ha considerado el tratamiento de elección para esta complicación, la terapia endoscópica por sí sola consigue buenos resultados en más de dos tercios de los pacientes . El drenaje endoscópico puede realizarse a través de las paredes gástricas o duodenales (transmural) o a través del conducto pancreático (transpapilar). Inicialmente descrito para el tratamiento de colecciones peripancreáticas simples, el abordaje endoscópico ha ganado recientemente importancia como opción para el tratamiento de la necrosis pancreática . Presentamos un caso de resolución endoscópica transgástrica de la infección y necrosis del pseudoquiste como complicación del drenaje endoscópico del pseudoquiste.
INFORME DEL CASO
Un hombre de 69 años se presentó con una historia de dolor abdominal superior e ictericia de 1 mes de duración. El paciente tenía una historia de elevada ingesta de alcohol con un diagnóstico previo de pancreatitis crónica y enfermedad hepática. La exploración física reveló varios estigmas de cirrosis, algunas ascitis y una masa abdominal bien definida de 10 cm o más con consistencia quística. Un año antes del ingreso, la paciente presentó una pancreatitis aguda complicada con un pseudoquiste asintomático sin criterios de drenaje.
La evaluación de laboratorio inicial mostró los siguientes valores: hemoglobina 8,6 g/dL (rango de referencia: 12,5-16,0 g/dL); hematocrito 26.8% (rango de referencia: 39-45%); leucocitos 7,6 x103/μL (rango de referencia: 1,5- 7,5 x103/μL); neutrófilos 62% (rango de referencia: 40-75%) y linfocitos 21% (rango de referencia: 20-50%); plaquetas 281 x103/μL (rango de referencia: 120-400 x103/μL); glucosa plasmática aleatoria 207 mg/dL (rango de referencia: 80-110 mg/dL); creatinina 1.4 mg/dL (rango de referencia: 0,3-1,2 mg/dL); calcio 8,0 mmol/dL (rango de referencia: 7,5-9,0 mmol/dL); albúmina 3,6 g/dL (rango de referencia: 3,0-5,5 g/dL); AST sérica 242 UI/L (rango de referencia: 0-38 UI/L); ALT sérica 318 UI/L (rango de referencia: 0-38 UI/L); bilirrubina total 3.2 mg/dL (rango de referencia: 02-1,0 mg/dL); bilirrubina directa 2,3 mg/dL (rango de referencia: 0,1-0,4 mg/dL); amilasa 42 UI/L (rango de referencia: 0-160 UI/L) y lipasa 180 UI/L (rango de referencia: 0-160 UI/L). El líquido ascítico era turbio-amarillo con un recuento total de células de 295/μL (40% de linfocitos), amilasa 7,0 UI/L, albúmina 0,6 g/dL, proteínas totales 1,4 g/dL y negativo para células malignas. La radiografía de tórax no presentaba ningún signo. Una TC reveló una masa quística de 18 cm de paredes finas y baja atenuación en la región pancreática asociada a la compresión de la pared gástrica posterior (Figura 1). No había dilatación de la vía biliar. La esofagogastroduodenoscopia mostró tres várices esofágicas de tamaño medio sin puntos rojos y una compresión extrínseca en la pared gástrica posterior. La ecografía endoscópica confirmó la compresión gástrica y no mostró ninguna interposición vascular importante. Se realizó una CPRE que reveló una estenosis biliar benigna distal fácilmente superada con un stent de plástico de 10 Fr. La citología por cepillado no presentaba ningún problema. La pancreatografía no era factible en ese momento. Se planificó el drenaje endoscópico transgástrico del pseudoquiste. Después de la terapia antibiótica profiláctica, la pared gástrica posterior fue puncionada con un catéter de aguja-cuchilla. Se realizó una dilatación con balón en el lugar de la punción. Salió del quiste una gran cantidad de líquido marrón sin restos y se colocaron tres stents rectos de plástico (dos de 10 Fr y uno de 7 Fr) en la ventana gastrocística. El nivel de amilasa del líquido quístico era de 3.950 UI/L. El paciente fue dado de alta y puesto en tratamiento con antibióticos tras la rápida remisión de la ictericia y el dolor. Estaba asintomático una semana después.
Figura 1. La tomografía computarizada del abdomen reveló un pseudoquiste intraabdominal (18 cm) asociado a la compresión de la pared gástrica posterior.
Veinticinco días después del drenaje del pseudoquiste, el paciente volvió a ingresar con fiebre y dolor abdominal. Un análisis de muestra de sangre mostró evidencia de infección aguda sin signos de colangitis: glóbulos blancos 5,6 x103/μL; 47% neutrófilos segmentados; 6% formas de banda; 1% mielocitos; creatinina 0,9 mg/dL; albúmina 2,2 g/dL; AST sérica 29 UI/L; ALT sérica 14 UI/L; bilirrubina total 1,3 mg/dL; bilirrubina directa 0,8 mg/dL; amilasa 23 UI/L. El líquido ascítico, así como, la radiografía de tórax, la muestra de orina y los cultivos no eran notables, lo que indicaba que el pseudoquiste era la fuente de infección. Una nueva TC reveló la reducción del tamaño del quiste (8×5 cm) con aire, material heterogéneo y dos stents de plástico que habían migrado a la cavidad quística (Figura 2). La esofagogastroduodenoscopia mostró un estrechamiento de la ventana gastrocística con un stent ocluido que fue retirado. Se realizó una dilatación con balón (12 mm) de la cistogastrostomía. Se observó endoscópicamente una gran cantidad de necrosis y pus, así como los stents migrados. Las endoprótesis se extrajeron con una pinza de cuerpo extraño normal y se realizó un lavado abundante con solución salina y succión a través del gastroscopio (Figura 3). El material sólido se extrajo suavemente con un asa de polipectomía. Se colocó una sonda nasogástrica en la cavidad para realizar más lavados y aspiraciones. La paciente fue sometida a otros cuatro procedimientos similares en un intervalo de 3 días intercalados con un lavado y aspiración diaria de 1.000 a 2.000 mL a través de la sonda nasoquística. Se administraron antibióticos. Después de la quinta necrosectomía endoscópica, un TAC mostró una lesión quística más pequeña de 5 cm de diámetro y sin material sólido en la cavidad. Catorce días después de la primera necrosectomía, se retiró la sonda nasoquística y se colocaron tres stents transgástricos de cola de cerdo. La paciente no presentaba signos de infección y el recuento de leucocitos era normal. El paciente fue dado de alta y se le hizo un seguimiento ambulatorio. Una semana después se realizó otra CPRE. Se sustituyó la endoprótesis biliar y una segunda citología por cepillado fue negativa para malignidad. En este momento, se realizó una pancreatografía que mostraba una disrupción completa del conducto pancreático distal sin identificación de su segmento proximal. Sólo dos meses después de la primera necrosectomía, un TAC no mostró ninguna colección en la topografía pancreática. Se retiraron la cola de cerdo y las endoprótesis biliares. En la actualidad, catorce meses después de la infección secundaria del pseudoquiste pancreático, la paciente permanece asintomática sin signos radiográficos de recidiva del pseudoquiste.
Figura 2. Veinticinco días después del drenaje del pseudoquiste, la tomografía computarizada mostró una reducción del tamaño del quiste con aire, material heterogéneo y migración del stent de plástico hacia la cavidad quística.
Figura 3. Aspecto endoscópico de la cavidad quística. a. Necrosis, colección purulenta y stent migrado. b. Después de la aspiración y la eliminación repetida de material sólido.
DISCUSIÓN
La terapia endoscópica ha desempeñado un papel cada vez más importante en el tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos desde que se informó por primera vez hace dos décadas . La terapia quirúrgica se asocia con altas tasas de morbilidad (15%) y una tasa de mortalidad de hasta el 5%. El drenaje percutáneo se considera una opción temporal debido a su elevada tasa de recurrencia (hasta el 70%), morbilidad (hasta el 30%) y mortalidad (hasta el 10%) . Aunque es menos invasiva que otras estrategias, la terapia endoscópica no está exenta de complicaciones. La hemorragia en el lugar de la punción suele ser leve pero se controla durante el procedimiento endoscópico y rara vez requiere una intervención quirúrgica . La perforación de la cavidad peritoneal es poco frecuente y suele responder bien al tratamiento conservador. Esta complicación tiende a ser menos frecuente con la fácil disponibilidad de la EUS en la mayoría de los centros de referencia. La inspección mediante ecografía del lugar de la punción descarta la presencia de vasos mayores subyacentes. En la actualidad se considera el estándar de atención para la descompresión endoscópica de pseudoquistes pancreáticos. La infección del pseudoquiste es la complicación más frecuente y puede estar asociada a la migración u obstrucción de la endoprótesis. En estos casos, los pacientes suelen ser remitidos a la cirugía, a menos que no sean aptos para un procedimiento quirúrgico. Aunque la mayoría de los autores recomiendan el uso de stents de doble cola para el drenaje transmural , algunas series de drenaje de pseudoquistes pancreáticos han mostrado bajas tasas de migración de stents rectos . Hasta ahora, no se ha publicado ningún estudio comparativo sobre si se deben utilizar stents rectos o pigtail para este fin. Es aconsejable realizar una pancreatografía cuando se considere el tratamiento del pseudoquiste pancreático. Si se encuentra un conducto interrumpido, o cuando no puede ser «puenteado» por un stent, algunos autores creen que se debe desaconsejar la terapia endoscópica . En este caso, no pudimos acceder al conducto pancreático durante la primera CPRE. El tratamiento endoscópico de los pseudoquistes pancreáticos requiere procedimientos técnicamente exigentes y manos experimentadas. Cualquiera que se plantee realizar este procedimiento debe ser capaz de gestionar las posibles complicaciones. En el presente caso, la migración de dos stents rectos y la obstrucción de un stent transgástrico fueron probablemente la causa principal de la infección y necrosis del pseudoquiste pancreático, ya que el paciente no había tenido un episodio reciente de pancreatitis aguda. El tratamiento endoscópico transmural seguido de drenaje continuo y necrosectomía fue una opción razonable para tratar esta complicación, ya que este paciente no era un buen candidato para la cirugía. La necrosectomía endoscópica está ganando aceptación en el tratamiento de la necrosis pancreática organizada primaria y también debe considerarse como un enfoque inicial para la resolución de la infección secundaria.
Conflicto de intereses
Todos los autores confirman que no existen potenciales conflictos de intereses.
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