Un epitelio corneal sano es fundamental para una visión saludable, y varias enfermedades del epitelio corneal se asocian con graves consecuencias para la salud ocular general.1,2
La erosión corneal recurrente (ECR), que se caracteriza por una alteración a nivel de la membrana basal del epitelio corneal y que da lugar a adherencias defectuosas y a roturas recurrentes del epitelio, es una de las principales causas.3
La ECR nunca es un hecho aislado. El nombre lo dice todo. Hasta que no se aplique un tratamiento adecuado y eficaz, el paciente puede esperar una ruptura recurrente del epitelio corneal.
El objetivo de los optometristas al tratar a los pacientes con RCE es determinar la mejor manera de regenerar o reparar la membrana basal epitelial para restaurar la unión entre el epitelio y el estroma anterior y, de este modo, poner fin al ciclo destructivo y al dolor asociado.
Relación: Utilizar la membrana amniótica en la consulta de atención primariaSignos y síntomas
El RCE se anuncia típicamente con la aparición repentina de un dolor que puede durar desde minutos hasta varias horas. En los casos más graves, que incluyen defectos epiteliales persistentes, los pacientes pueden experimentar dolor durante varios días.3 Los síntomas asociados al RCE incluyen enrojecimiento, fotofobia, visión borrosa y lagrimeo.4
Se debe realizar un examen detallado con lámpara de hendidura con tinción de fluoresceína y retroiluminación.5 Los hallazgos de la lámpara de hendidura incluyen inyección conjuntival, defectos epiteliales frescos o en proceso de cicatrización, y/o distrofia de la membrana basal epitelial (EBMD).
Si el episodio de RCE es reciente, los optometristas no deberían ver ninguna evidencia de infección corneal. Si, por el contrario, el paciente ha tenido varios episodios de RCE, puede haber una cicatriz corneal.6Relacionado: La niebla visual lleva a diagnosticar una distrofia corneal desconocida
Aunque el RCE se presenta típicamente como una condición unilateral, hay casos en los que ambos ojos pueden mostrar EBMD.6
El dolor ocular suele ser el factor que motiva a los pacientes a buscar ayuda de sus proveedores de atención oftalmológica.
Una vez que el paciente está a mi cargo, le aseguro que existen opciones de tratamiento eficaces; a continuación, realizo un historial detallado para poder empezar a reunir los elementos básicos que me permitirán identificar la mejor estrategia para controlar su enfermedad.
Los dos objetivos terapéuticos principales son facilitar una rápida reepitelización y aliviar el dolor ocular; un objetivo secundario es prevenir futuras apariciones de la erosión.
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Una historia clínica exhaustiva del paciente casi siempre revelará que los pacientes que presentan RCE han tenido una abrasión corneal, EBMD, una distrofia corneal o una cirugía ocular previa.
Las tasas más elevadas de RCE se dan en pacientes que también padecen la enfermedad del ojo seco (DED), diabetes mellitus, blefaritis y rosácea ocular.
El RCE es el resultado de un traumatismo mecánico en la córnea superficial, y entre el 45 y el 64 por ciento de los casos notificados están relacionados con una lesión física previa. La segunda causa más común es la EBMD, que se ha notificado en el 19% al 29% de los casos.5Relación: Cómo evitar la trampa de la distrofia de la membrana basal epitelial
El diagnóstico diferencial de la EBMD debe incluir:
Virus del herpes simple (VHS)
Queratopatía epitelial
Queratopatía por exposición
Queratopatía neurotrófica
Cueros extraños conjuntivales
ED
Queratopatía infecciosa
Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) ocular
.huésped (GVHD)
Quemaduras químicas y térmicas
Síndrome del párpado caído
Degeneración nodular de Salzmann
Una débil unión entre el epitelio y la membrana basal -que se cree que está relacionada con la red de adhesión epitelial y el filamento asociado- caracteriza al RCE.
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un RCE tienen niveles más altos de metaloproteinasas de la matriz (MMP)-9 y de interleucina 1 (IL-1) en las lágrimas, y los estudios demuestran que los pacientes con RCE tienen una mayor actividad de MMP-2 y MMP-9.6,7
Estas enzimas pueden afectar negativamente a la membrana basal y a las fibrillas de anclaje, provocando así complejos de adhesión disfuncionales.7,8
Estos factores influyen en mis opciones de tratamiento.
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Históricamente se confiaba en los medicamentos como las gotas antibióticas y las gotas lubricantes sin conservantes utilizadas junto con las pomadas lubricantes nocturnas o salinas hipertónicas como tratamiento de primera línea del RCE.
Tenga en cuenta que nunca es apropiado utilizar una pomada blanda a base de petróleo durante la noche, ya que ésta reblandece el tejido epitelial durante la noche y lo hace susceptible a la erosión.
Dependiendo del nivel de incomodidad del paciente, podría añadirse un colirio ciclopléjico o una lente de contacto de venda blanda. También podrían administrarse analgésicos orales si fuera necesario.3
En mi experiencia, el tratamiento médico tradicional casi siempre requiere una terapia adicional para obtener alivio de esta afección tan dolorosa y a menudo debilitante. Esta es una de las razones por las que es tan importante determinar la causa subyacente del RCE.
Si el RCE es unilateral, una buena historia clínica revelará si hubo o no un traumatismo, y una cuidadosa evaluación de la córnea determinará si hay EBMD. Esto es importante incluso si el traumatismo fue el factor subyacente, ya que el traumatismo puede haber sido el elemento exacerbador que permitió que el EMBD se convirtiera en RCE.
También es importante que el profesional determine si existe queratitis por exposición, ya que un parpadeo parcial o un lagoftalmos nocturno podrían ser un factor exacerbante que permitiera que el EMBD se convirtiera en RCE.
Debido a estos problemas subyacentes, a menudo es necesario ir más allá del tratamiento médico y realizar intervenciones más exhaustivas cuando se trata de pacientes con RCE.
Por ejemplo, la membrana amniótica criopreservada (AM) se ha convertido en un tratamiento básico de RCE en mi consulta. La membrana protege la córnea de los traumatismos de los párpados, al tiempo que favorece el rebrote y la adhesión epitelial.
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En un estudio, Huang y sus colaboradores colocaron membranas amnióticas en 11 ojos de nueve pacientes con ERE, y sólo un ojo tuvo una recidiva de ERE que requirió un retratamiento; los otros 10 ojos permanecieron asintomáticos.9
Existen dos tipos de AM para uso oftálmico: criopreservada y deshidratada.
La AM criopreservada (Prokera, BioTissue) se mantiene congelada o refrigerada y se lleva a temperatura ambiente antes de su aplicación.
La AM deshidratada, como AmbioDisk (IOP Ophthalmics/Katena) y BioDOptix (Integra LifeSciences) se almacena a temperatura ambiente y se rehidrata para su uso clínico.
En mi experiencia clínica, he comprobado que la AM criopreservada es eficaz para tratar y resolver el RCE. Creo que se debe a las propiedades antiinflamatorias del ácido hialurónico de cadena pesada biológica y la pentraxina 3 (HC-HA/PTX3). El AM criopreservado conserva el HCHA PTX3, que es la matriz biológica específica que se ha identificado como responsable de las propiedades antiinflamatorias y de curación regenerativa del AM.
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Las investigaciones también sugieren que la HC-HA/PTX3 ayuda a reducir la formación de cicatrices que pueden conducir a un deterioro de la visión.10 El tejido de AM deshidratado no retiene este compuesto biológico crítico.11
La AM criopreservada de Prokera está autorizada y designada por la FDA por sus propiedades terapéuticas, como los efectos antiinflamatorios, protectores y de curación de heridas, mientras que la AM deshidratada no lo está.12
La AM criopreservada puede utilizarse para tratar el RCE, la EBMD, los defectos epiteliales persistentes, las quemaduras químicas de la superficie ocular y los defectos epiteliales de la córnea, como los asociados a la queratopatía bullosa o en banda, entre otras afecciones.
Las investigaciones sugieren que, además de estimular la cicatrización activa, la AM criopreservada inicia la regeneración del nervio corneal.7
Como se ha señalado anteriormente, los pacientes con RCE suelen mostrar niveles elevados de enzimas MMP. Estas enzimas disuelven la membrana basal y sus componentes de anclaje, como las integrinas, la laminina y el colágeno de tipo VII.13
El AM criopreservado contiene inhibidores de las MMP y componentes activos de la matriz, como el colágeno de tipo VII y la laminina, esenciales para la cicatrización regenerativa y la prevención de recidivas.14
El uso de primera línea de AM criopreservada permite la introducción de propiedades de cicatrización y evita un mayor deterioro de la superficie corneal.11 Si el RCE tiene un trastorno subyacente de EMBD que fue causado por un traumatismo -especialmente un traumatismo reciente- encuentro que los mejores resultados surgen cuando uso AM criopreservada para manejar la condición.
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Hay casos en los que es apropiado remitir a un paciente de RCE a una consulta de córnea. Remito a mi paciente a un especialista en córnea si creo que requiere una queratectomía terapéutica penetrante.
Sin embargo, incluso en esos casos seguiré manejando al paciente médicamente porque normalmente hay una anormalidad subyacente que requerirá supervisión y tratamiento para prevenir la reaparición.
En conclusión
El RCE es una condición corneal debilitante y dolorosa que puede suponer una seria amenaza para la salud visual. El RCE puede producirse de forma espontánea o ser secundario a una lesión corneal. Los pacientes con RCE suelen mostrar un aumento de los niveles de enzimas como las MMP que disuelven la membrana basal y sus componentes de anclaje.
La AM criopreservada es una solución eficaz para el RCE porque contiene inhibidores de las MMP y componentes activos de la matriz, incluyendo el colágeno tipo VII y la laminina, esenciales para la cicatrización regenerativa y la prevención de la recurrencia del RCE.
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2. Katzman LR, Jeng BH. Estrategias de gestión para los defectos epiteliales persistentes de la córnea. Saudi J Ophthalmol. 2014 Jul;28(3):168-72.
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