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Mini-séries Vasculares Retinais
br>p>P>Seguir os links abaixo para ler as outras parcelas desta minissérie:
Parte 2: Ler a Vasculatura da Retina como um Pro
Parte 3: Movimento de Imagem: uma Revisão da OCT-A
Parte 4: Identificar e Gerir os Tumores Vasculares da Retina br>
A Vasculatura da Retina: Um Marcador de Doenças Oculares, Neurológicas e Sistémicas
A retina é uma estrutura anatómica única e fascinante. É a única parte do sistema nervoso central que podemos observar não invasivamente, juntamente com as suas patologias retinianas, sistémicas e cerebrovasculares associadas. Observadas através da oftalmoscopia directa, oftalmoscopia indirecta, oftalmoscopia biomicroscópica indirecta, fotografia ocular, autofluorescência de fundos, tomografia de coerência óptica (TCO), angiografia de fluoresceína ou angiografia TCO, observações qualitativas e quantitativas da retina podem revelar desdobramento, agravamento ou doença retiniana, sistémica, neurológica ou cerebrovascular iminente.
Estudos múltiplos demonstram associações entre a retina recém-formada e a doença vascular cerebral e retiniana crónica. Alterações observáveis na arquitectura vascular da retina, tais como aumento do calibre da retina (diminuição da relação artéria/veina), tortuosidade vascular da retina, aumento da proeminência do reflexo arterial da retina, nicking venoso, aspecto “cobre” ou “fio de prata”, bem como a descoberta de colesterol, cálcio ou embolia trombótica estão todos associados a eventos cerebrovasculares simultâneos e futuros. Estas associações apoiam a utilização da vasculatura da retina como biomarcador para descobrir, prever ou monitorizar pacientes para potenciais morbidades e riscos vasculares retinianos, sistémicos, neurológicos e cerebrais – alargandoessencialmente as responsabilidades do optometrista.
Esta série de quatro partes introduz alguns dos conceitos de raiz da ligação neuro-retina-sistémica, juntamente com alguns fenómenos vasculares normais e anormais da retina. Agradeço a cada uma das equipas de autores. Sem a sua perícia e vontade de participar, esta minissérie não teria sido possível. Espero que esta experiência educacional se torne um recurso útil para vós na prática clínica.
-Andrew S. Gurwood, OD, Editor Clínico, minissérie vascular da retina
Ao realizar avaliações de fundo, poderá ser tentado a concentrar-se na retina e no nervo óptico, ignorando o estado dos vasos da retina. No entanto, as vênulas da retina e as arteríolas podem fornecer informações vitais de diagnóstico. O olho permite a visualização directa e não invasiva da microvasculatura do corpo (dando uma visão da saúde vascular global do paciente). Os vasos da retina devem ser estudados durante o exame clínico. As alterações na forma, cor e calibre dos vasos podem representar manifestações oculares de muitas condições sistémicas. O exame do rácio de calibre arteriolar-venular pode ajudar no diagnóstico de anomalias vasculares e patologia associada. Uma relação reduzida pode indicar dilatação venosa da retina, atenuação arteriolar ou ambas.
Fundus fotografia pode ajudar a monitorizar quaisquer alterações na vasculatura da retina e na retinopatia. Utilizando-a, pode obter uma comparação lado a lado da vasculatura da retina em cada olho – um indicador valioso do agravamento ou resolução da patologia.
Identificar a vasculatura anómala, juntamente com a compreensão das causas fundamentais das alterações patológicas, pode ser crucial para identificar as condições sistémicas.
Aqui, abordamos a fisiopatologia e as condições geralmente associadas que ocorrem quando os doentes apresentam vasculatura anormal, tais como veias retinianas dilatadas e tortuosas; veias retinianas dilatadas não portuguesas; artérias retinianas dilatadas; artérias retinianas tortuosas; e artérias retinianas estreitas.
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br>>>>br>>>p> veias da retina dilatadas e tortuosas numa oclusão venosa iminente. Clique para aumentar.
h3>Veias Retinais Tortuosas, Dilatadas
Oclusão vascular é a segunda causa mais comum de cegueira devido a doença da retina, a seguir à diabetes.1 As vênulas da retina apresentam-se tipicamente como dilatadas e tortuosas antes e durante um evento oclusivo vascular. A tríade de Virchow – termo utilizado para descrever várias etiologias da trombose – consiste em alterações hemodinâmicas (estase sanguínea), alterações degenerativas e mecânicas da parede do vaso, e hipercoagulabilidade do sangue.1,2 Se observar vênulas da retina dilatadas e tortuosas, considere a oclusão iminente da veia retiniana. Esta condição ocorre quando existe uma trombose dentro da circulação venosa que causa obstrução da saída dentro da retina. A trombose causará uma acumulação de pressão dentro do sistema venoso e capilar e pode potencialmente causar a fuga de sangue ou líquido serosanguinoso, ou ambos, para a retina. A visão pode perder-se se a fuga ocorrer dentro ou perto da mácula, causando edema secundário ou isquemia através do fechamento capilar. As etiologias possíveis incluem: diabetes, hipertensão, doença cardiovascular, síndromes de hiperviscosidade (anemia e estado de anticorpos anti-folipídio), arteriosclerose, doença da artéria carótida, doença vascular do colagénio e coagulopatias (doença falciforme).
Embora os pacientes típicos que apresentam uma oclusão central da retina (CRVO) incluam indivíduos de meia idade com um forte historial sistémico de hipertensão, hipercolesterolemia ou diabetes, as apresentações atípicas podem justificar referências para excluir doenças hipercoaguláveis.1,2 Uma mulher de 25 anos de idade que se apresente com um CRVO sem quaisquer doenças vasculares conhecidas justificaria a avaliação de factores auto-imunes, discrasia sanguínea ou disproteinemia. Em primeiro lugar, excluir medicamentos específicos que tenham o potencial de causar oclusões vasculares da retina. Diuréticos, contraceptivos orais e antipsicóticos foram todos ligados às oclusões vasculares da retina e devem ser considerados nestes casos.3
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Identificar a causa sistémica subjacente a esta condição permite a gestão precoce e a prevenção de outras sequelas nocivas. Muitas causas de oclusão da retina têm o potencial de ameaçar a circulação sistémica e, em última análise, de prejudicar outros órgãos do corpo se não forem identificadas e tratadas precocemente.
Fé um sinal ocular que conota a forma e aparência das vênulas da retina. É normalmente associado a diabetes mal controlada. Este fenómeno é um forte preditor da progressão para a retinopatia neovascular, ou proliferativa, diabética.2 O aspecto de miçanga da vênula é causado por ciclos prolongados de hipoxia com dilatação e constrição constante da luz devido à auto-regulação vascular.4 O reconhecimento deste aspecto de miçanga durante o exame clínico deve levar ao encaminhamento para um médico de cuidados primários ou endocrinologista. O encaminhamento e gestão adequados podem prevenir a perda de visão ao evitar o agravamento sistémico e a retinopatia debilitante.
Muitos estudos relataram uma associação entre o maior calibre venoso da retina e o aumento do risco de doença cardiovascular.5 Dados do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) mostram que arteríolas estreitas, vênulas dilatadas ou ambas estão associadas ao risco de acidentes vasculares cerebrais incidentes e eventos de doenças coronárias.5 A dilatação venosa da retina é hipotética para reflectir os efeitos da hipoxia, inflamação e disfunção endotelial.5
| Oclusão vascular da retina causada por: – Diabetes – Hipertensão arterial – Doença cardiovascular – Estados de hiperviscosidade – Arteriosclerose – Doença vascular do colagénio – Doença das células falciformes |
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| Vênulas da retina dilatadas, não portuguesas /td> |
Síndrome isquémica ocular causada por – Aterosclerose – Aneurisma dissecante da artéria carótida – Arterite de células gigantes – Displasia fibrovascular – Arterite de Takayasu – Síndrome do arco aórtico – Doença de Behçet – Trauma ou inflamação causadora de estenose da carótida artérias |
| Artérias da retina dilatadas /td> |
Macroaneurisma arteriolar da retina |
| Retina tortuosa arteríolas | Possível associação com doenças vasculares sistémicas |
| Arteríolas da retina estreitas | Hipertensão arterial, aterosclerose, oclusão da artéria retiniana |
Considerar sinais sistémicos se suspeitar de doença cardiovascular – falta de ar, fadiga, batimentos cardíacos irregulares, dor na zona do peito ou tonturas.6 Se identificar dilatação venosa em conjunto com outros sinais oculares ou sistémicos de doença cardiovascular, recomende um trabalho cardiovascular em co-gestão com o prestador de cuidados primários do paciente ou cardiologista.
Além disso, poderá ver algumas causas pouco comuns de oclusões venosas da retina. Uma dessas causas é a malformação arteriovenosa da retina (síndrome de Wyburn-Mason), uma anomalia rara da retina em que ocorre um fluxo sanguíneo anormal entre as arteríolas da retina e as vênulas, contornando o leito capilar. Esta condição é geralmente congénita e apresenta-se tipicamente como um laço vascular unilateral, dilatado e tortuoso.7 A malformação da retina pode ser um sinal de malformações sistémicas simultâneas que ocorrem no cérebro.7
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br>>>>br>>>p> Acima, arteriolosclerose e compressão venosa em hipertensão. Abaixo, atenuação arterial e nicking arteriovenoso em hipertensão. Clique nas imagens para aumentar.
Veias Retinais Não-Dilatadas
Mudanças degenerativas na parede do vaso podem ocorrer secundárias à hipertensão crónica e à aterosclerose. A hipercoagulabilidade do sangue pode ocorrer devido a uma discrasia sanguínea, disproteinemia e doença falciforme, bem como outras doenças que causam um estado hipercoagulável.8
Síndrome isquémica circular (OIS) é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo para os vasos sanguíneos oculares, que se deve à estenose ou oclusão das artérias carótidas comuns ou internas.9 A diminuição do fluxo sanguíneo das arteríolas da retina para as capilares causa uma diminuição significativa da pressão vascular e estase venosa secundária.9 No SIO, as vênulas da retina são tipicamente dilatadas mas não tortuosas.9
Outras causas não meteoromatosas de SIO incluem: aneurisma dissecante da artéria carótida, displasia fibrovascular, arterite de Takayasu, síndrome do arco aórtico, doença de Behçet, arterite de células gigantes, trauma ou inflamação causadora de estenose da artéria carótida.9
A hipoperfusão muscular leva a sinais clínicos de vênulas da retina dilatadas, bem como hemorragias unilaterais na periferia média da retina.9 Além disso, os doentes com SIO apresentam geralmente uma pletora de achados relacionados com segmentação anterior – uveíte, hipotonia, neovascularização, edema da córnea e catarata.9 Considerando o elevado risco de doença cardiovascular, é imperativo encaminhar rapidamente estes pacientes para um trabalho cardiovascular completo, prestando especial atenção à artéria carótida ipsilateral comum ou interna.9 Clinicamente, podemos avaliar as artérias carótidas por auscultação usando o lado do sino de um estetoscópio e ouvindo um hematoma – um som que significa um fluxo sanguíneo turbulento devido à acumulação de placa da artéria carótida. No entanto, um hematoma não será ouvido se a artéria carótida estiver significativamente estenosada.10
Uma patofisiologia semelhante ocorre em doentes que sofrem de uma discrasia sanguínea ou disproteinemia. Alterações na composição do sangue podem levar a uma perturbação no fluxo sanguíneo, causando a potencial formação de trombos e oclusão dos vasos. As discrasias sanguíneas podem apresentar-se como veias retinianas não retinianas dilatadas com ou sem hemorragias retinianas.3
Artérias Retinais Dilatadas
As arteríolas retinianas podem também apresentar-se como dilatadas, tortuosas ou estreitadas. Os macroaneurismas das arteríolas da retina (RAM), por exemplo, apresentam-se como dilatações focais nas arteríolas da retina e são geralmente causados por hipertensão sistémica.11 Esta condição apresenta-se normalmente dentro das três primeiras bifurcações na retina e pode ser difícil de detectar durante o exame clínico se existir retinopatia significativa.11
Hemorragia, exsudados e edema têm todos o potencial de afectar a visão, especialmente se a lesão estiver na proximidade do fóvea. As lesões tendem a ocorrer unilateralmente em pacientes do sexo feminino com mais de 60 anos.11 A fotografia do fundo, a TCO e a angiografia de coerência óptica (TCO-A) são testes auxiliares que podem ser úteis na imagiologia da microvasculatura da retina que documenta a localização da RAM. A avaliação imediata com um especialista em retina é adequada se existir edema macular ou retinopatia significativa.
Considerar uma referência a um especialista para um trabalho completo de hipertensão, avaliação lipídica e um trabalho completo de vasculite sistémica.12
Artérias Retinais Portuguesas
O significado das arteríolas tortuosas da retina tem sido debatido calorosamente na literatura há décadas. Enquanto alguns estudos sugerem que a tortuosidade pode estar fortemente associada a condições vasculares sistémicas, outros refutaram esta teoria e não encontraram nenhuma correlação aparente.13 Um estudo concluiu que a idade mais avançada, pressão arterial mais elevada, consumo de álcool, maior IMC, diabetes e maior nível de HbA1c estão significativamente associados a arteríolas menos tortuosas.13 Um estudo menor de 218 jovens caucasianos saudáveis associa arteríolas retinianas mais direitas com pressão arterial mais elevada e IMC.13 Inversamente, dois pequenos estudos baseados em clínicas associam pressão arterial elevada com um aumento da tortuosidade arteriolar da retina. Por conseguinte, são necessários estudos adicionais baseados na população para avaliar melhor a relação entre a tortuosidade arteriolar e as doenças vasculares.
br>>>br>>>p> Arteríolas da retina atenuadas e estreitas na oclusão da artéria retiniana. Clique nas imagens para as ampliar.
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Artérias Retinianas com Narrowed Retinal Arteries
Artérias da retina com Narrowed retinal artery can occur secondary to atherosclerosis, hypertension or both.14 A hipertensão crónica tem o potencial de causar muitos tipos de achados oculares, incluindo: atenuação arteriolar, nicking arteriole-venule, manchas de algodão de lã, hemorragia, maculopatia, e edema do nervo óptico se severo.14 A atenuação arteriolar da retina é um sinal determinante de retinopatia hipertensiva.14 O achado é considerado uma resposta autoregulatória e fisiológica ao vasoespasmo da artéria retiniana.14
Pressão arterial elevada cronicamente pode causar estreitamento e endurecimento irreversível da parede arteriolar, com um aparente alargamento do reflexo da luz arterial.14 “Cobre” e “fios de prata” são formas exageradas que ocorrem secundariamente ao aumento da densidade óptica do vaso.
A maior diferença anatómica entre as arteríolas da retina e as vênulas é que as arteríolas têm paredes mais espessas do vaso capazes de comprimir e reduzir o fluxo sanguíneo através da vênula subjacente. As alterações escleróticas na estrutura das paredes dos vasos, decorrentes da hipertensão crónica, podem ter o potencial de recuar a vênula subjacente ao cruzá-la na retina.14 Esta alteração de cruzamento, conhecida como nicking arteriovenoso, pode alterar a hemodinâmica dentro da vênula. Esta condição deve ser vigiada de perto e gerida com cuidado, uma vez que os pacientes correm um risco acrescido de formação de trombos e oclusão secundária da retina. A sua gestão com avaliação periódica, bem como o tratamento dos factores de risco sistémico com um prestador de cuidados primários ou cardiologista, é crucial para prevenir futuras manifestações da doença.
Oclusão da artéria retiniana é uma consideração importante quando um paciente apresenta artérias retinianas estreitas. Estas oclusões são geralmente causadas por êmbolos, trombos, traumas ou inflamações que causam um bloqueio dentro da artéria retiniana. O reconhecimento da atenuação arteriolar, em conjunto com outros sinais de oclusão da artéria retiniana (edema pálido da retina, correlação do campo visual ou perda de acuidade visual, presença de um defeito pupilar aferente) apoia o diagnóstico. A fotografia do fundo pode ajudar na comparação e identificação da perfusão reduzida da retina e atenuação da arteriole. A OCT-A pode imaginar o fluxo sanguíneo anormal através do sistema arterial.
Oclusão da artéria retiniana é um indicador significativo de doença sistémica.15 Todos os casos agudos de oclusão da artéria retiniana justificam o encaminhamento imediato para uma unidade de AVC para avaliação. É essencial suspeitar que certos casos de oclusão da artéria retiniana podem ser causados por arterite de células gigantes. Se a suspeita for alta, a avaliação imediata com taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína c-reactiva é necessária, já que 5% a 10% de todas as oclusões da artéria retiniana central são causadas por arterite de células gigantes.15
Aterosclerose é causada pelo endurecimento da parede do vaso devido à acumulação de placa gordurosa, causando uma redução do tamanho do lúmen da arteríola. O Blue Mountains Eye Study e o Beaver Dam Eye Study revelaram que arteríolas mais pequenas e vênulas maiores estavam associadas a um aumento de 20% a 30% do risco de mortalidade por doenças coronárias (CHD), independentemente dos factores de risco cardiovascular.16 Outro estudo mostrou que as mulheres com vênulas retinianas maiores ou arteríolas mais estreitas tinham cada uma um risco 30% maior de CHD, mesmo depois de se ajustarem a outros factores de risco cardiovascular conhecidos.16
A compreensão das várias condições que podem alterar o aparecimento da vasculatura da retina permitirá uma gestão precoce e uma possível prevenção de sequelas de ameaça à visão. Para além do exame clínico directo, a OCT-A recentemente desenvolvida pode revelar-se uma técnica de imagem útil e não invasiva da microvasculatura da retina. A OCT-A é capaz de fazer imagens directas e de alta resolução do fluxo sanguíneo utilizando o movimento dos glóbulos vermelhos dentro do vaso. A utilização de modalidades de imagem avançadas, tais como fotografia de fundo e OCT-A, permitirá a monitorização e detecção de alterações vasculares ao longo do tempo. O estado dos vasos da retina pode fornecer muita informação sobre a saúde sistémica dos nossos pacientes. O sistema vascular da retina tem uma história para contar, se estiver disposto a ouvir.
Dr. Rousso é membro da faculdade da Faculdade de Optometria da Universidade Nova Southeastern.
Dr. Sowka é chefe dos cuidados avançados e director do serviço de glaucoma no Colégio de Optometria da Universidade Nova Southeastern.
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