Q:
Um número perturbador de pacientes entra na minha clínica com coroas de zircónia que estão a falhar prematuramente e que não servem há muito tempo. As coroas estão a sair de preparações de dentes, algumas das quais têm cáries nas margens, e não estão em oclusão adequada. São normalmente demasiado curtas, a cerâmica está a rachar ou a partir-se, a cor está incorrecta, e muitas têm áreas de contacto abertas. Os meus colegas estão a relatar as mesmas situações frustrantes. Porque estou a ver estes problemas com coroas de zircónia?
p>A:
Muitos de nós também estão a ver os desafios que afirmou. Na minha opinião, existem algumas razões identificáveis. Na minha resposta, descreverei as razões aparentes para o fracasso da coroa de zircónia e sugerirei algumas soluções potenciais.
Educação dentária
O nível de educação e experiência clínica de alguns novos dentistas são grandes desafios. O actual grande corpo de conhecimentos em odontologia não permite tantos detalhes ou tantas horas de tempo clínico como no passado. Alguns novos dentistas formam-se com uma educação mínima e experiência clínica superficial em muitas áreas da medicina dentária. O resultado é que requerem anos de prática e uma educação contínua significativa para se tornarem clinicamente competentes. Se for um novo dentista, por favor obtenha uma educação clínica pragmática e prática nas áreas em que se sinta fraco o mais cedo possível.
Preparações dentárias
Este assunto é provavelmente o problema mais importante e predominante. Quase todos os dentistas foram ensinados características de preparação de coroas adequadas na escola de medicina dentária. No entanto, se observarmos as impressões das preparações dentárias que os dentistas enviam aos laboratórios, veremos que existe um problema significativo. Muitas preparações dentárias não satisfazem as características conhecidas que proporcionam retenção adequada, força e resistência ao desgaste a longo prazo.
A maioria das informações de investigação sobre preparação de coroas afirma que uma preparação dentária adequada tem paredes axiais que se estendem 4 mm desde a margem gengival até à tabela oclusal, e que as paredes axiais devem estar a 20 graus ou menos do longo eixo da preparação dentária. A profundidade do chanfro marginal para uma coroa de zircónia deve ser de cerca de 0,6 mm no mínimo para uma resistência óptima. A redução oclusal para uma coroa de zircónia deve ser de pelo menos 1,5 mm ou mais para permitir uma resistência adequada do material restaurador e um espaçamento oclusal óptimo dos contactos oclusais da coroa para produzir uma coroa que não seja demasiado alta quando sentada (figura 1).
br>>
Figura 1: Muitas preparações de coroa de zircónia não estão a ser feitas a um nível aceitável. Leia as características desejáveis no corpo deste artigo.
alguns laboratórios estão a espaçar as superfícies oclusais da coroa até 500 microns (0,5 mm) fora de contacto para garantir que não terá de ajustar a coroa. Isto é demasiado e coloca um trauma no dente adjacente até que os dentes opostos e coroados tenham sido extrudidos. Idealmente, as coroas devem ter uma oclusão perfeita, mas isso não é provável. Devem ser espaçadas fora da oclusão apenas alguns microns para permitir a extrusão rápida do dente em poucos dias ou num máximo de semanas. Raramente se vêem estas características. Claro que, por vezes, o tamanho e a forma do dente não permitem preparações óptimas, mas na maioria das vezes é possível uma preparação óptima.
O que pode ser feito para salvar uma coroa que tenha saído durante o serviço devido a uma preparação inadequada?
No assento, seja originalmente ou depois de sair em serviço, fazer arranhões diamantados nas superfícies externas da parede da preparação e nas superfícies axiais internas da coroa. Assentar com um cimento de resina, tal como RelyX Unicem 2 (3M ESPE) ou Maxcem Elite Chroma (Kerr). Em casos quase impossíveis que não tenham retenção, usar C&B Metabond Quick (Parkell).
Características de cimentação na coroa interna e superfícies externas de preparação
As superfícies internas das coroas actuais de zircónia são normalmente muito lisas (figura 2). Se a preparação for adequada como descrito, isto normalmente não é um problema. Se houver alguma questão sobre a potencial retenção da coroa de zircónia, desbastar as superfícies internas da coroa com um diamante grosseiro. Se o fizer, certifique-se de utilizar um material cerâmico 3Y classe 5. Muitas marcas de zircónia modificaram fórmulas de material que não toleram ajustes com um diamante grosso e que se quebram. Da mesma forma, desbastar as paredes axiais externas da preparação inadequada do dente.
Figure 2: As superfícies internas da maioria das coroas de zircónia são lisas e carecem do efeito de cimentação necessário. Desbastar as superfícies internas com um diamante grosseiro, bem como as superfícies externas da preparação. Certifique-se de usar uma zircónia 3Y classe 5, ou pode quebrar a coroa.
Todas as marcas dos tipos de cimento mais populares são ou resina ou ionómero de vidro modificado com resina. São resilientes! A ausência de irregularidades de cimentação nas superfícies internas do preparo e da coroa pode permitir que as coroas saiam durante o serviço porque o cimento é resiliente.
Cariações nas margens da coroa
As margens actuais da coroa não são as margens apertadas que estavam disponíveis com as restaurações de ouro do passado. Independentemente do material cerâmico utilizado, as margens são normalmente abertas cerca de 60 microns (0,06 mm) ou mais.
Adicionalmente, os técnicos de laboratório dentário verificam que a maioria das impressões (tanto convencionais como virtuais) que chegam aos laboratórios americanos são inadequadas e não mostram todas as margens gengivais. Certifique-se de que os cimentos que utiliza são radiopacos de forma adequada, para que possa distinguir se uma margem é defeituosa ou se o vazio radiográfico é apenas cimento. Alguns cimentos são demasiado radiolúcidos. Em quase todas as categorias de materiais, os produtos da Ivoclar Vivadent são os mais radiopacos do mercado actual e devem ser utilizados se tiver uma margem questionável.
Se souber que as margens não são adequadas ou que o paciente tem cáries altamente activas, utilize um cimento de ionómero de vidro cariostático modificado com resina – e não um cimento de resina. Exemplos são o Cimento RelyX Luting (3M), Fuji Plus (GC America), ou FujiCem (GC America).
Quando a cárie ocorre numa margem da coroa e se está a realizar uma reparação da margem, há vários materiais novos que proporcionam uma óptima libertação de flúor para a reparação, tal como comprovado pela Divisão de Tecnologias em Restaurações e Investigação de Cárie (TRAC) da Clinicians Report Foundation. Entre os materiais que mais liberam flúor actualmente disponíveis estão Equia Forte (GC America) e Ketac Universal (3M).
Áreas de contacto abertas
Áreas de contacto devem ser amplas e planas para evitar o impacto alimentar. Deixar uma área de contacto aberta é quase um convite seguro para a formação de cáries (figura 3). Sugira ao seu laboratório que deseja áreas de contacto amplas, planas e estreitas nas suas coroas. É muito mais fácil reduzir uma área de contacto do que adicionar a uma área deficiente. O técnico de laboratório pode satisfazer facilmente a maioria destas características ajustando a configuração do computador para a área de contacto.
Se o paciente tiver mobilidade dentária, diga ao técnico de laboratório para tornar os contactos muito apertados, e depois ajustá-los na boca, se necessário.
br>>>>/p>
Figure 3: Note o contacto aberto entre o primeiro e o segundo molares do maxilar. Embora a maioria das marcas de sensores digitais não identifiquem frequentemente cáries, como neste caso, a lesão maior é evidente. Não deixar áreas de contacto abertas.
Cor das coroas de zircónia
Obter a cor óptima para as coroas de zircónia tem sido uma quase impossibilidade (figura 4). Quase todas as coroas de zircónia voltam a ter uma ou duas tonalidades demasiado claras. Se precisar de coroas de zircónia de baixo custo do seu laboratório, só tem uma escolha – as coroas têm uma ou duas tonalidades mais escuras do que a cor guia de tonalidade que seleccionou. Se quiser coroas de zircónia 3Y classe 5 (a formulação original) que tenham realmente a cor correcta, pagará significativamente mais (figura 5).
Figure 4: A cor da maioria das coroas de zircónia é demasiado clara, apesar de solicitar a cor correcta. Observar os molares neste caso. A forma de ultrapassar esta questão é anotada neste artigo.
Figure 5: Os molares neste caso são zircónio 3Y, e o resto das coroas são IPS e.max. A zircónia 3Y forte pode ser feita para ser estética pela técnica descrita neste artigo.
A zircónia 3Y pode ser corada internamente na fase pré-sinterizada para atingir a cor desejada após a sinterização.
Novas formulações de zircónia estão a chegar rapidamente ao mercado; para estas, as empresas não estão a utilizar a formulação original da zircónia. Algumas das coroas parecem mais agradáveis esteticamente do que a formulação original da zircónia, mas têm menos força e necessitam de investigação a longo prazo para validar as suas formulações.
Zircónia não é zircónia
A zircónia 3Y original de BruxZir (Glidewell) (3 por cento de óxido de ítrio molar) tem uma enorme força e uma propriedade chamada endurecimento de transformação (não permitindo a propagação de fissuras). Estas características tornaram a zircónia 3Y quase indestrutível. Estudos da Clinicians Report Foundation (divisão TRAC) ao longo de quase 10 anos sobre coroas de zircónia únicas 3Y mostraram quase nenhumas falhas. Algumas das novas marcas de zircónia “estética” com formulações modificadas reduziram a força e pouco ou nenhum endurecimento de transformação.
Ask seu técnico de laboratório que tipo de zircónia estão a utilizar. Eles devem saber a resposta a essa pergunta. Se não souberem, encontrem outro laboratório que saiba o que estão a utilizar.
Uma sugestão conservadora para si em relação às coroas de zircónia é usar a formulação 3Y original da zircónia até que tenha decorrido esse tempo para validar a adequação de uma nova marca de zircónia, ou estar disposto a aceitar o fracasso no caso de ocorrer.
Sumário
Felizmente, a actual aceitabilidade de muitas das chamadas coroas de zircónia poderia ser melhor devido a diferenças nas formulações de zircónia. A zircónia não é zircónia. Tenho discutido os desafios mais frequentes com estas coroas. A maioria dos problemas pode ser evitada utilizando as potenciais soluções descritas neste artigo para cada um dos desafios identificáveis.
Zircónia está aqui. Não está a desaparecer. Como tal, é nossa responsabilidade profissional compreendê-la melhor e utilizá-la a um nível óptimo.
Nota do autor: Os seguintes materiais educacionais de Practical Clinical Courses oferecer-lhe-ão, a si e ao seu pessoal, mais informações sobre o tema desta questão.
Vídeos de uma hora
– À prova de enganos, Procedimento Rápido de uma Coroa (Item V1980)
– Resgate de Restaurações Protéticas Fixas e Diretas em Falha (Item V1992)
Cursos práticos de dois dias
– Dentisteria Dentária de Mais Rápida, Mais Fácil e de Maior Qualidade com o Dr. Gordon Christensen
– Odontologia Restauradora 1-Restauradora, Estética, Preventiva com o Dr. Gordon Christensen
Para mais informações sobre estes produtos educacionais, ligue para (800) 223-6569 ou visite pccdental.com.
Gordon J. Christensen, DDS, PhD, MSD, é um praticante de dentisteria protética em Provo, Utah. É o fundador e CEO da Practical Clinical Courses, uma organização internacional de educação contínua fundada em 1981 para profissionais de medicina dentária. O Dr. Christensen é co-fundador (com a sua esposa, Rella Christensen, PhD, RDH) e CEO da Clinicians Report.
0 comentários