Midazolam

Midazolam

Midazolam demonstrou fornecer um nível consistente de actividade do SNC após a administração IN.61,64-71 Uma dose de 0,2 mg/kg parece ser a mais eficaz em pacientes pediátricos para pré-medicação antes da anestesia geral,66-67,70,72 com doses um pouco maiores recomendadas para sedação adequada para permitir o tratamento.73

As taxas médias de absorção IN (tmax) de flurazepam, midazolam, e triazolam foram 1,7, 2, e 2,6 vezes mais rápidas, respectivamente, do que as alcançadas com a administração oral.74 Quando as crianças aceitam a administração oral, parecem aceitá-la melhor do que os medicamentos administrados por via intranasal.72 Os medicamentos IN são administrados pelos pais ou pelo dentista usando uma seringa de 1 ou 3 ml com um adaptador de aerossol acoplado (Figura 9-1) e com a criança sentada no colo dos pais. Algumas crianças ficam temporariamente perturbadas com a instilação do líquido (droga) no nariz, mas todas voltam a assentar rapidamente na presença dos pais.60 Uma solução não diluída da droga deve ser utilizada para evitar grandes volumes de líquido instilados no nariz e possivelmente entrando na faringe e produzindo tosse ou espirros, com a consequente expulsão da droga e diminuição da absorção. Rose, Simon e Haberer69 consideraram IN midazolam ligeiramente mais eficaz do que o diazepam oral como medicamento pré-anestésico em crianças, produzindo ansiólise e sedação com início rápido. Buenz e Gossler66 sugerem que com o advento de uma solução mais concentrada de midazolam (5 mg/ml), a aplicação IN também é concebível como uma pré-medicação em adultos.

As vias IM e IN de administração de midazolam foram comparadas. Não houve diferenças significativas no início da sedação (12,42 ± 4,07 minutos para IM; 15,26 ± 7,99 minutos para IN), no grau de sedação, e na resposta à punção venosa.67 Theissen et al75 compararam a IM e IN midazolam para sedação em adultos antes da endoscopia do tracto gastrointestinal superior. A sedação foi equivalente em ambos os grupos, com três pacientes (n = 10) no grupo IM a experimentarem amnésia retrógrada (0 no grupo IN). Não foram observadas diferenças significativas nos graus de amnésia anterógrada em nenhum dos grupos. A administração de midazolam IN foi concluída como sendo uma alternativa simples, não traumática e bem tolerada à via IM de sedação para a broncoscopia em adultos.

Estudos transversais compararam midazolam IN com midazolam IV. A meia-vida da midazolam é semelhante (2,2 horas IN vs. 2,4 horas IV) após a administração IV e IM em crianças de 1 a 5 anos.64 Aos 10 minutos após a administração IV, a concentração plasmática média de midazolam era de 57% da do grupo IV.68

Um achado adicional observado por um observador foi a associação da instilação IV de midazolam com uma sensação de euforia que ocorreu quase imediatamente. Este efeito não foi observado quando a midazolam foi administrada por outras vias.72

Dois estudos utilizaram a IN midazolam para procedimentos semelhantes aos cuidados dentários. Em um, IN midazolam foi utilizado em adultos para sedação durante a endoscopia gastrointestinal superior, e foi bem comparado com o midazolam IM.75 Apenas dois pacientes (n = 20) que receberam midazolam IM ou IN tiveram uma má opinião da sua experiência, em comparação com quatro dos nove que receberam placebo. IN midazolam foi utilizado para sedação antes do exame oftalmológico em crianças com idades compreendidas entre 3,5 meses e 10 anos.73 Uma dose IN midazolam de 0,35 a 0,5 mg/kg forneceu um início rápido de sedação que foi adequado em todos os casos para permitir o exame ocular. Em todos os estudos de midazolam IN notificados, a saturação de oxigénio foi monitorizada ao longo de todo o procedimento, incluindo a recuperação. Não foram notificados casos de dessaturação significativa.

IN midazolam numa dose de aproximadamente 0,2 mg/kg parece ser uma alternativa aceitável à administração oral e IM de midazolam para pré-medicação antes de sedação IV adicional ou anestesia geral. Uma dose maior, 0,35 a 0,5 mg/kg, pode ser necessária se o medicamento IN for a única via de administração de sedativos. Pode ter um valor significativo como alternativa nos casos em que a sedação IM é necessária, tais como a punção venosa na criança não cooperante ou no adulto. Quando são desejados níveis de sedação mais profundos e mais controláveis, recomenda-se a via IV. IN midazolam fornece o nível de sedação adequado para permitir a separação da criança do progenitor e para permitir ao doente tolerar a punção venosa com o mínimo de angústia.

A minha própria experiência clínica de utilização de IN midazolam (uma dose de 0,2 mg/kg) numa população pediátrica mostrou que a utilização de um spray aerossol (semelhante a um spray descongestionante nasal) é melhor tolerada pelos doentes do que uma seringa (Figura 9-2). A utilização de uma seringa resulta frequentemente em fugas de líquido na garganta do paciente, precipitando o choro e a tosse. A eficácia clínica da midazolam IN parece ser semelhante à da midazolam IM tanto na velocidade de início como na capacidade de separar o doente do seu progenitor. No entanto, tal como com outras técnicas não-tratáveis, houve ocasiões em que a IN midazolam demonstrou pouco ou nenhum efeito clínico.76