Q:
Un nombre inquiétant de patients viennent dans mon cabinet avec des couronnes en zircone qui défaillent prématurément et ne servent pas depuis longtemps. Les couronnes se détachent des préparations dentaires, dont certaines ont des caries sur leurs bords, et elles ne sont pas en occlusion correcte. Elles sont généralement trop courtes, la céramique se fissure ou se casse, la couleur est incorrecte et beaucoup ont des zones de contact ouvertes. Mes collègues font état des mêmes situations frustrantes. Pourquoi est-ce que je vois ces problèmes avec les couronnes en zircone ?
A:
Nous sommes également nombreux à constater les difficultés que vous avez énoncées. À mon avis, il y a des raisons identifiables. Dans ma réponse, je vais décrire les raisons apparentes de l’échec des couronnes en zircone et suggérer quelques solutions potentielles.
L’éducation dentaire
Le niveau d’éducation et l’expérience clinique de certains nouveaux dentistes constituent des défis majeurs. Le vaste corpus actuel de connaissances en dentisterie ne permet pas d’entrer dans les détails ou de passer autant d’heures en clinique que par le passé. Certains nouveaux dentistes obtiennent leur diplôme avec une formation minimale et une expérience clinique superficielle dans de nombreux domaines de la dentisterie. Le résultat est qu’ils ont besoin d’années de pratique et d’une formation continue importante pour devenir cliniquement compétents. Si vous êtes un nouveau dentiste, veuillez obtenir une formation clinique pragmatique et pratique dans les domaines dans lesquels vous vous sentez faible dès que possible.
Préparations dentaires
Ce sujet est probablement le problème le plus important et le plus prédominant. Presque tous les dentistes ont appris les caractéristiques d’une bonne préparation de couronne à l’école dentaire. Cependant, si vous regardez les impressions des préparations dentaires que les dentistes envoient aux laboratoires, vous verrez qu’il y a un problème important. De nombreuses préparations dentaires ne satisfont pas aux caractéristiques connues qui assurent une rétention, une solidité et une résistance à l’usure à long terme adéquates.
La plupart des informations de recherche sur les préparations de couronnes indiquent qu’une préparation dentaire adéquate a des parois axiales qui s’étendent sur 4 mm de la marge gingivale à la table occlusale, et que les parois axiales doivent être à 20 degrés ou moins du grand axe de la préparation dentaire. La profondeur du chanfrein marginal pour une couronne en zircone doit être d’environ 0,6 mm minimum pour une résistance optimale. La réduction occlusale pour une couronne en zircone doit être d’au moins 1,5 mm ou plus pour permettre une résistance adéquate du matériau de restauration et un espacement occlusal optimal des contacts occlusaux de la couronne pour produire une couronne qui n’est pas trop haute lorsqu’elle est assise (figure 1).
Figure 1 : De nombreuses préparations de couronnes en zircone ne sont pas réalisées à un niveau acceptable. Lisez les caractéristiques souhaitables dans le corps de cet article.
Certains laboratoires espacent les surfaces occlusales des couronnes jusqu’à 500 microns (0,5 mm) de contact pour s’assurer que vous n’aurez pas à ajuster la couronne. C’est beaucoup trop et cela place un traumatisme sur la dent adjacente jusqu’à ce que les dents opposées et couronnées aient extrudé. Idéalement, les couronnes devraient avoir une occlusion parfaite, mais cela est peu probable. Elles devraient être écartées de l’occlusion de quelques microns seulement pour permettre une extrusion rapide des dents en quelques jours ou en quelques semaines au maximum. Il est rare de voir ces caractéristiques. Bien sûr, parfois la taille et la forme des dents ne permettent pas des préparations optimales, mais la plupart du temps, une préparation optimale est possible.
Que peut-on faire pour sauver une couronne qui s’est détachée en service à cause d’une préparation inadéquate ?
Lors de la mise en place, à l’origine ou après s’être détachée en service, faites des rayures en diamant sur les surfaces des parois externes de la préparation et sur les surfaces axiales internes de la couronne. Scellez avec un ciment résine, tel que RelyX Unicem 2 (3M ESPE) ou Maxcem Elite Chroma (Kerr). Dans les cas presque impossibles qui manquent de rétention, utilisez C&B Metabond Quick (Parkell).
Caractéristiques de fluage sur les surfaces internes de la couronne et les surfaces externes de la préparation
Les surfaces internes des couronnes en zircone actuelles sont généralement très lisses (figure 2). Si la préparation est adéquate comme décrit, cela ne pose généralement pas de problème. S’il y a un doute sur la rétention potentielle de la couronne en zircone, rendez rugueuses les surfaces internes de la couronne avec un diamant grossier. Si vous faites cela, assurez-vous d’utiliser une céramique de classe 5 3Y. De nombreuses marques de zircone ont des formules de matériau modifiées qui ne toléreront pas l’ajustement avec un diamant grossier et se briseront. De même, rendez rugueuses les parois axiales externes de la préparation dentaire inadéquate.
Figure 2 : Les surfaces internes de la plupart des couronnes en zircone sont lisses et ne présentent pas l’effet de collage nécessaire. Rendez rugueuses les surfaces internes avec un diamant grossier ainsi que les surfaces externes de la préparation. Veillez à utiliser une zircone de classe 5 3Y, sinon vous risquez de casser la couronne.
Toutes les marques des types de ciment les plus populaires sont soit en résine, soit en verre ionomère modifié par de la résine. Ils sont résilients ! L’absence d’irrégularités de lutage sur les surfaces internes de la préparation et de la couronne peut permettre aux couronnes de se détacher pendant le service parce que le ciment est résilient.
Caries sur les marges de la couronne
Les marges actuelles de la couronne ne sont pas les marges serrées qui étaient disponibles avec les restaurations en or du passé. Quel que soit le matériau céramique utilisé, les marges sont généralement ouvertes d’environ 60 microns (0,06 mm) ou plus.
En outre, les techniciens de laboratoire dentaire vérifient que la majorité des empreintes (conventionnelles et virtuelles) qui arrivent dans les laboratoires américains sont inadéquates et ne montrent pas toutes les marges gingivales. Assurez-vous que les ciments que vous utilisez sont suffisamment radio-opaques pour que vous puissiez différencier si une marge est défectueuse ou si le vide radiographique est simplement du ciment. Certains ciments sont trop radiotransparents. Dans presque toutes les catégories de matériaux, les produits d’Ivoclar Vivadent sont les plus radio-opaques du marché actuel et doivent être utilisés si vous avez une marge douteuse.
Si vous savez que les marges ne s’adaptent pas correctement ou que le patient présente des caries très actives, utilisez un ciment verre ionomère modifié par une résine cariostatique – et non un ciment résine. Les exemples sont le ciment de scellement RelyX (3M), Fuji Plus (GC America), ou FujiCem (GC America).
Lorsque des caries se produisent sur une marge de couronne et qu’une réparation de marge est accomplie, il existe plusieurs nouveaux matériaux qui fournissent une libération optimale de fluorure pour la réparation, comme le prouve la division Technologies in Restoratives and Caries Research (TRAC) de la Clinicians Report Foundation. Parmi les matériaux libérant le plus de fluorure actuellement disponibles, on trouve Equia Forte (GC America) et Ketac Universal (3M).
Des zones de contact ouvertes
Les zones de contact doivent être larges et plates pour éviter l’impaction alimentaire. Laisser une zone de contact ouverte est une invitation presque certaine à la formation de caries (figure 3). Suggérez à votre laboratoire que vous voulez des zones de contact larges, plates et serrées sur vos couronnes. Il est beaucoup plus facile de réduire une zone de contact que d’ajouter à une zone déficiente. Le technicien de laboratoire peut répondre facilement à la plupart de ces caractéristiques en ajustant le réglage de l’ordinateur pour la zone de contact.
Si le patient a une mobilité dentaire, dites au technicien de laboratoire de rendre les contacts très serrés, puis de les ajuster en bouche si nécessaire.
Figure 3 : Notez le contact ouvert entre les première et deuxième molaires maxillaires. Bien que la plupart des marques de capteurs numériques n’identifient souvent pas les caries, comme dans ce cas, la lésion majeure est évidente. Ne laissez pas de zones de contact ouvertes.
Couleur des couronnes en zircone
Obtenir une couleur optimale pour les couronnes en zircone a été une quasi-impossibilité (figure 4). Presque toutes les couronnes en zircone vous reviennent une ou deux nuances trop claires. Si vous demandez à votre laboratoire des couronnes en zircone à bas prix, vous n’avez qu’un seul choix : faire fabriquer les couronnes d’une ou deux teintes plus foncées que la couleur de la teinte guide que vous avez choisie. Si vous voulez des couronnes en zircone 3Y classe 5 (la formulation originale) qui ont réellement la bonne couleur, vous paierez nettement plus cher (figure 5).
Figure 4 : La couleur de la plupart des couronnes en zircone est trop claire, malgré la demande de la bonne couleur. Observez les molaires dans ce cas. La façon de surmonter ce problème est notée dans cet article.
Figure 5 : Les molaires dans ce cas sont en zircone 3Y, et le reste des couronnes sont en IPS e.max. La zircone 3Y forte peut être rendue esthétique par la technique décrite dans cet article.
La zircone 3Y peut être colorée en interne au stade pré-fritté pour obtenir la couleur souhaitée après frittage.
De nouvelles formulations de zircone arrivent rapidement sur le marché ; pour celles-ci, les entreprises n’utilisent pas la formulation originale de la zircone. Certaines de ces couronnes ont un aspect plus esthétique que la formulation originale de la zircone, mais elles ont une résistance moindre et nécessitent des recherches à long terme pour valider leurs formulations.
La zircone n’est pas la zircone
La zircone 3Y originale BruxZir (Glidewell) (teneur en oxyde d’yttrium de 3 pour cent molaire) a une énorme résistance et une propriété appelée ténacité de transformation (ne permettant pas la propagation des fissures). Ces caractéristiques ont rendu la zircone 3Y presque indestructible. Les études menées par la Clinicians Report Foundation (division TRAC) pendant près de 10 ans sur les couronnes en zircone 3Y n’ont montré pratiquement aucune défaillance. Certaines des nouvelles marques de zircone « esthétique » avec des formulations modifiées ont une résistance réduite et peu ou pas de durcissement de transformation.
Demandez à votre technicien de laboratoire quel type de zircone il utilise. Il devrait connaître la réponse à cette question. Si ce n’est pas le cas, trouvez un autre laboratoire qui sait ce qu’il utilise.
Une suggestion conservatrice à votre égard par rapport aux couronnes en zircone est d’utiliser la formulation originale 3Y de la zircone jusqu’à ce que le temps se soit écoulé pour valider l’adéquation d’une nouvelle marque de zircone, ou d’être prêt à accepter l’échec au cas où il se produirait.
Résumé
Malheureusement, l’acceptabilité actuelle de nombreuses couronnes dites en zircone pourrait être meilleure en raison des différences de formulation de la zircone. La zircone n’est pas la zircone. J’ai discuté des problèmes les plus fréquents avec ces couronnes. La plupart des problèmes peuvent être évités en utilisant les solutions potentielles décrites dans cet article pour chacun des défis identifiables.
La zircone est là. Elle n’est pas prête de disparaître. En tant que tel, il est de notre responsabilité professionnelle de mieux la comprendre et de l’utiliser à un niveau optimal.
Note de l’auteur : Les supports pédagogiques suivants, issus de Cours cliniques pratiques, vous offriront, à vous et à votre personnel, davantage d’informations sur le sujet de cette question.
Vidéos d’une heure
– Foolproof, Fast Single-Crown Procedure (Item V1980)
– Rescuing Failing Fixed Prosthodontic and Direct Restorations (Item V1992)
Cours pratiques de deux jours
– Faster, Easier, Higher-Quality Dentistry with Dr. Gordon Christensen
– Dentisterie restauratrice 1-Restauration, esthétique, préventive avec le Dr Gordon Christensen
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Gordon J. Christensen, DDS, PhD, MSD, est un prosthodontiste en exercice à Provo, dans l’Utah. Il est le fondateur et le PDG de Practical Clinical Courses, une organisation internationale de formation continue fondée en 1981 pour les professionnels de l’art dentaire. Le Dr Christensen est cofondateur (avec sa femme, Rella Christensen, PhD, RDH) et PDG de Clinicians Report.
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