Midazolam

Midazolam

Il a été démontré que le midazolam fournit un niveau constant d’activité du SNC après administration par voie IN.61,64-71 Une dose de 0,2 mg/kg semble être la plus efficace chez les patients pédiatriques pour la prémédication avant une anesthésie générale,66-67,70,72 avec des doses un peu plus importantes recommandées pour une sédation adéquate pour permettre le traitement.73

Les taux d’absorption IN moyens (tmax) du flurazépam, du midazolam et du triazolam étaient respectivement 1,7, 2 et 2,6 fois plus rapides que ceux obtenus par voie orale.74 Lorsque les enfants acceptent l’administration orale, ils semblent mieux l’accepter que les médicaments administrés par voie intranasale.72 Les médicaments IN sont administrés par le parent ou le dentiste à l’aide d’une seringue de 1 ou 3 ml à laquelle est fixé un adaptateur d’aérosolisation (figure 9-1), l’enfant étant assis sur les genoux du parent. Certains enfants sont temporairement perturbés par l’instillation du liquide (médicament) dans le nez, mais tous se calment rapidement en présence de leurs parents.60 Une solution non diluée du médicament doit être utilisée pour éviter que de grandes quantités de liquide ne soient instillées dans le nez et ne pénètrent dans le pharynx, ce qui provoquerait une toux ou des éternuements, avec expulsion du médicament et diminution de son absorption. Rose, Simon et Haberer69 ont constaté que le midazolam IN était légèrement plus efficace que le diazépam oral comme médicament préanesthésique chez les enfants, produisant une anxiolyse et une sédation à action rapide. Buenz et Gossler66 suggèrent qu’avec l’avènement d’une solution plus concentrée de midazolam (>5 mg/ml), l’application IN est également envisageable comme prémédication chez les adultes.

Les voies IM et IN d’administration du midazolam ont été comparées. Il n’y avait pas de différences significatives dans le début de la sédation (12,42 ± 4,07 minutes pour la voie IM ; 15,26 ± 7,99 minutes pour la voie IN), le degré de sédation et la réponse à la ponction veineuse.67 Theissen et al75 ont comparé le midazolam par voie IM et IN pour la sédation chez les adultes avant une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur. La sédation était équivalente dans les deux groupes, avec trois patients (n = 10) du groupe IM présentant une amnésie rétrograde (0 dans le groupe IN). Aucune différence significative dans les degrés d’amnésie antérograde n’a été notée dans les deux groupes. L’administration IN de midazolam a été conclue comme une alternative simple, non traumatisante et bien tolérée à la voie IM de sédation pour la bronchoscopie chez l’adulte.

Plusieurs études ont comparé le midazolam IN au midazolam IV. La demi-vie du midazolam est similaire (2,2 heures en IN contre 2,4 heures en IV) après administration IM et IV chez des enfants âgés de 1 à 5 ans.64 Dix minutes après l’administration IN, la concentration plasmatique moyenne de midazolam représentait 57 % de celle du groupe IV.68

Une autre constatation relevée par un observateur a été l’association de l’instillation IN de midazolam à un sentiment d’euphorie survenant presque immédiatement. Cet effet n’a pas été observé lorsque le midazolam était administré par d’autres voies.72

Deux études ont utilisé le midazolam en IN pour des procédures proches des soins dentaires. Dans l’une d’elles, le midazolam IN a été employé chez des adultes pour la sédation lors d’une endoscopie gastro-intestinale supérieure, et il s’est bien comparé au midazolam IM.75 Seuls deux patients (n = 20) recevant du midazolam IM ou IN ont eu une mauvaise opinion de leur expérience, contre quatre des neuf recevant un placebo. Le midazolam par voie IN a été utilisé pour la sédation avant un examen ophtalmologique chez des enfants âgés de 3,5 mois à 10 ans.73 Une dose de midazolam par voie IN de 0,35 à 0,5 mg/kg a procuré un début de sédation rapide qui a été suffisant dans tous les cas pour permettre un examen oculaire. Dans toutes les études sur le midazolam IN rapportées, la saturation en oxygène a été surveillée tout au long de la procédure, y compris pendant la récupération. Aucun cas de désaturation significative n’a été signalé.

Le midazolam IN à une dose d’environ 0,2 mg/kg semble être une alternative acceptable à l’administration orale et IM de midazolam pour la prémédication avant une sédation IV supplémentaire ou une anesthésie générale. Une dose plus importante, de 0,35 à 0,5 mg/kg, peut être nécessaire si le médicament IN est la seule voie d’administration sédative. Elle peut être d’une grande valeur comme alternative dans les cas où la sédation IM est nécessaire, comme la ponction veineuse chez l’enfant ou l’adulte non coopératif. Lorsque des niveaux de sédation plus profonds et plus contrôlables sont souhaités, la voie IV est recommandée. Le midazolam IN fournit le niveau de sédation adéquat pour permettre la séparation de l’enfant de ses parents et pour permettre au patient de tolérer la ponction veineuse avec une détresse minimale.

Ma propre expérience clinique de l’utilisation du midazolam IN (une dose de 0,2 mg/kg) dans une population pédiatrique a montré que l’utilisation d’un aérosol (similaire à un spray décongestionnant nasal) est mieux tolérée par les patients qu’une seringue (Figure 9-2). L’utilisation d’une seringue entraîne souvent une fuite du liquide dans la gorge du patient, ce qui provoque des pleurs et de la toux. L’efficacité clinique du midazolam en IN semble être similaire à celle du midazolam en IM en termes de rapidité d’action et de capacité à séparer le patient de ses parents. Cependant, comme pour les autres techniques non titrables, il est arrivé que l’IN midazolam n’ait que peu ou pas d’effet clinique76 .