JOP. Journal of the Pancreas

Mots-clés

Débridement ; Pseudokyste pancréatique ; Pancréatite, chronique

INTRODUCTION

Les pseudokystes pancréatiques symptomatiques se présentent typiquement avec des douleurs abdominales, une masse épigastrique palpable et, parfois, avec un ictère ou une obstruction de la sortie gastrique. Des signes de pancréatite, un diamètre supérieur à 6 cm, la multiplicité des pseudokystes et l’épaississement de la paroi du pseudokyste sont associés à une évolution persistante, qui se produit dans jusqu’à 50 % des cas et qui nécessite un traitement. Bien que la chirurgie ait été considérée comme le traitement de choix de cette complication, le traitement endoscopique seul donne de bons résultats chez plus de deux tiers des patients . Le drainage endoscopique peut être effectué à travers les parois gastriques ou duodénales (transmural) ou via le canal pancréatique (transpapillaire). Initialement décrite pour le traitement de simples collections péripancréatiques, l’approche endoscopique a récemment gagné en importance comme option pour le traitement de la nécrose pancréatique. Nous rapportons un cas de résolution endoscopique transgastrique d’une infection et d’une nécrose du pseudo-kyste comme complication du drainage endoscopique du pseudo-kyste.

RAPPORT DE CAS

Un homme de 69 ans s’est présenté avec une histoire de douleur abdominale supérieure et de jaunisse d’une durée d’un mois. Le patient avait des antécédents de consommation élevée d’alcool avec un diagnostic antérieur de pancréatite chronique et de maladie du foie. L’examen physique a révélé plusieurs stigmates de cirrhose, quelques ascites et une masse abdominale bien définie de 10 cm ou plus avec une consistance kystique. Un an avant l’admission, le patient a présenté une pancréatite aiguë compliquée par un pseudo-kyste asymptomatique sans critère de drainage.

L’évaluation initiale de laboratoire a montré les valeurs suivantes : hémoglobine 8,6 g/dL (plage de référence : 12,5-16,0 g/dL) ; hématocrite 26.8 % (plage de référence : 39-45 %) ; globules blancs 7,6 x103/μL (plage de référence : 1,5- 7,5 x103/μL) ; neutrophiles 62 % (plage de référence : 40-75 %) et lymphocytes 21 % (plage de référence : 20-50 %) ; plaquettes 281 x103/μL (plage de référence : 120-400 x103/μL) ; glucose plasmatique aléatoire 207 mg/dL (plage de référence : 80-110 mg/dL) ; créatinine 1.4 mg/dL (plage de référence : 0,3-1,2 mg/dL) ; calcium 8,0 mmol/dL (plage de référence : 7,5-9,0 mmol/dL) ; albumine 3,6 g/dL (plage de référence : 3,0-5,5 g/dL) ; sérum AST 242 IU/L (plage de référence : 0-38 IU/L) ; sérum ALT 318 IU/L (plage de référence : 0-38 IU/L) ; bilirubine totale 3.2 mg/dL (plage de référence : 02-1,0 mg/dL) ; bilirubine directe 2,3 mg/dL (plage de référence : 0,1-0,4 mg/dL) ; amylase 42 UI/L (plage de référence : 0-160 UI/L) et lipase 180 UI/L (plage de référence : 0-160 UI/L). Le liquide ascitique était jaune turbide avec un nombre total de cellules de 295/μL (40 % de lymphocytes), une amylase de 7,0 UI/L, une albumine de 0,6 g/dL, des protéines totales de 1,4 g/dL et négatif pour les cellules malignes. Une radiographie du thorax était sans particularité. Un scanner a révélé une masse kystique de 18 cm à paroi mince et de faible atténuation dans la région du pancréas, associée à une compression de la paroi gastrique postérieure (Figure 1). Il n’y avait pas de dilatation des voies biliaires. L’œsophagogastroduodénoscopie a montré trois varices œsophagiennes de taille moyenne sans points rouges et une compression extrinsèque au niveau de la paroi gastrique postérieure. L’échographie endoscopique a confirmé la compression gastrique et n’a montré aucune interposition vasculaire majeure. Une CPRE a été réalisée et a révélé une sténose biliaire bénigne distale facilement franchie avec un stent en plastique de 10 Fr. La cytologie à la brosse était sans particularité. La pancréatographie n’était pas réalisable à ce moment-là. Un drainage endoscopique transgastrique du pseudokyste a été planifié. Après une antibiothérapie prophylactique, la paroi gastrique postérieure a été ponctionnée avec un cathéter aiguille-couteau. Une dilatation par ballonnet du site de ponction a été effectuée. Une grande quantité de liquide brunâtre sans débris a jailli du kyste et trois stents droits en plastique (deux de 10 Fr et un de 7 Fr) ont été placés au niveau de la fenêtre gastrocystique. Le taux d’amylase du liquide kystique était de 3 950 UI/L. Le patient est sorti de l’hôpital et a été placé sous traitement antibiotique après une rémission rapide de la jaunisse et de la douleur. Il était asymptomatique une semaine plus tard.

Figure 1. La tomographie informatisée de l’abdomena révélé un pseudokyste intra-abdominal (18 cm)associé à une compression de la paroi gastrique postérieure.

Vingt-cinq jours après le drainage du pseudokyste, le patient a été réadmis avec de la fièvre et des douleurs abdominales. L’analyse d’une prise de sang a montré des signes d’infection aiguë sans signe de cholangite : globules blancs 5,6 x103/μL ; 47 % de neutrophiles segmentés ; 6 % de formes en bande ; 1 % de myélocytes ; créatinine 0,9 mg/dL ; albumine 2,2 g/dL ; sérum AST 29 UI/L ; sérum ALT 14 UI/L ; bilirubine totale 1,3 mg/dL ; bilirubine directe 0,8 mg/dL ; amylase 23 UI/L. Le liquide ascitique, ainsi que la radiographie pulmonaire, l’échantillon d’urine et les cultures n’étaient pas remarquables, ce qui indique que le pseudo-kyste était la source de l’infection. Un nouveau scanner a révélé une réduction de la taille du kyste (8×5 cm) avec de l’air, un matériau hétérogène et deux stents en plastique qui avaient migré dans la cavité kystique (Figure 2). L’œsophagogastroduodénoscopie a montré une fenêtre gastrocystique rétrécie avec un stent occlus qui a été retiré. Une dilatation par ballonnet (12 mm) de la cystogastrostomie a été effectuée. Une grande quantité de nécrose et de pus, ainsi que les endoprothèses migrantes ont été observées par endoscopie. Les endoprothèses ont été retirées avec une pince à corps étranger ordinaire et un lavage abondant avec une solution saline et une aspiration a été effectué à travers le gastroscope (Figure 3). Le matériel solide a été retiré délicatement avec un collet de polypectomie. Un tube nasocystique a été placé dans la cavité pour un lavage et une aspiration supplémentaires. Le patient a subi quatre autres interventions similaires à 3 jours d’intervalle, entrecoupées d’un lavage et d’une aspiration quotidiens de 1 000 à 2 000 ml par la sonde nasocystique. Des antibiotiques ont été administrés. Après la cinquième nécrosectomie endoscopique, un scanner a montré une lésion kystique plus petite de 5 cm de diamètre et aucune matière solide dans la cavité. Quatorze jours après la première nécrosectomie, le tube nasocystique a été retiré et trois stents transgastriques en queue de cochon ont été placés. Le patient ne présentait aucun signe d’infection et la numération leucocytaire était normale. Le patient est sorti de l’hôpital et a été suivi en tant que patient externe. Une autre CPRE a été réalisée une semaine plus tard. L’endoprothèse biliaire a été remplacée et une deuxième cytologie en brosse s’est révélée négative pour la malignité. À ce moment-là, une pancréatographie a été réalisée, montrant une désorganisation complète du canal pancréatique distal, sans identification de son segment proximal. Deux mois seulement après la première nécrosectomie, un scanner a montré l’absence de collection sur la topographie pancréatique. La queue de cochon et les stents biliaires ont été retirés. A l’heure actuelle, quatorze mois après l’infection secondaire du pseudo-kyste pancréatique, le patient reste asymptomatique sans aucun signe radiographique de récidive du pseudo-kyste.

Figure 2. Vingt-cinq jours après le drainage du pseudo-kyste,la tomographie informatisée a montré une réduction de la taille du kyste avec de l’air, du matériel hétérogène et une migration du stent en plastique dans la cavité kystique.

Figure 3. Aspect endoscopique de la cavité kystique. a. Nécrose, collection purulente et stent migré. b. Après aspiration et élimination répétée du matériel solide.

DISCUSSION

La thérapie endoscopique a joué un rôle croissant dans le traitement des pseudokystes pancréatiques depuis qu’elle a été rapportée pour la première fois il y a deux décennies . Le traitement chirurgical est associé à des taux élevés de morbidité (15%) et à un taux de mortalité pouvant atteindre 5%. Le drainage percutané est considéré comme une option temporaire en raison de son taux élevé de récidive (jusqu’à 70%), de morbidité (jusqu’à 30%) et de mortalité (jusqu’à 10%) . Bien que moins invasive que les autres stratégies, la thérapie endoscopique n’est pas exempte de complications. Les saignements au niveau du site de ponction sont généralement légers et contrôlés pendant la procédure endoscopique et nécessitent rarement une intervention chirurgicale. La perforation de la cavité péritonéale est rare et répond généralement bien à un traitement conservateur. Cette complication tend à être moins fréquente avec la disponibilité de l’EUS dans la plupart des centres de référence. L’inspection du site de ponction par l’EUS permet d’exclure la présence de vaisseaux principaux sous-jacents. Elle est maintenant considérée comme la norme de soins pour la décompression endoscopique des pseudo-kystes pancréatiques. L’infection du pseudo-kyste est la complication la plus fréquente et peut être associée à la migration ou à l’obstruction de l’endoprothèse. Dans ces cas, les patients sont généralement orientés vers la chirurgie, à moins qu’ils ne soient inaptes à une intervention chirurgicale. Bien que la plupart des auteurs recommandent l’utilisation de stents à double queue de cochon pour le drainage transmural, certaines séries de drainage de pseudo-kystes pancréatiques ont montré de faibles taux de migration de stents droits. Jusqu’à présent, aucune étude comparative n’a été publiée pour déterminer si les endoprothèses droites ou en queue de cochon doivent être utilisées à cette fin. Une pancréatographie est conseillée lorsque le traitement d’un pseudo-kyste pancréatique est envisagé. Si un canal perturbé est trouvé, ou s’il ne peut pas être « ponté » par une endoprothèse, certains auteurs pensent que la thérapie endoscopique devrait être découragée. Dans ce cas, nous n’avons pas pu accéder au canal pancréatique pendant la première CPRE. Le traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques nécessite des procédures techniquement exigeantes et des mains expérimentées. Toute personne qui envisage d’effectuer cette procédure doit être capable de gérer d’éventuelles complications. Dans le cas présent, la migration de deux endoprothèses droites et l’obstruction d’une endoprothèse transgastrique étaient probablement la cause principale de l’infection et de la nécrose du pseudo-kyste pancréatique puisque le patient n’avait pas eu d’épisode récent de pancréatite aiguë. Le traitement endoscopique transmural suivi d’un drainage continu et d’une nécrosectomie était une option raisonnable pour traiter cette complication puisque ce patient n’était pas un bon candidat pour la chirurgie. La nécrosectomie endoscopique est de plus en plus acceptée dans le traitement de la nécrose pancréatique organisée primaire et devrait également être considérée comme une approche initiale pour la résolution de l’infection secondaire.

Conflit d’intérêt

Tous les auteurs confirment qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts potentiels.

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