Midazolam

Midazolam

È stato dimostrato che il midazolam fornisce un livello consistente di attività del sistema nervoso centrale in seguito alla somministrazione di IN.61,64-71 Una dose di 0,2 mg/kg sembra essere la più efficace nei pazienti pediatrici per la premedicazione prima dell’anestesia generale,66-67,70,72 con dosi leggermente maggiori raccomandate per una sedazione adeguata a permettere il trattamento.73

I tassi medi di assorbimento IN (tmax) di flurazepam, midazolam e triazolam erano 1,7, 2 e 2,6 volte più veloci, rispettivamente, di quelli ottenuti con la somministrazione orale.74 Quando i bambini accettano la somministrazione orale, sembrano accettarla meglio dei farmaci somministrati per via intranasale.72 I farmaci IN sono somministrati dal genitore o dal dentista usando una siringa da 1 o 3 ml con un adattatore per aerosol (Figura 9-1) e con il bambino seduto sulle ginocchia del genitore. Alcuni bambini sono temporaneamente angosciati dall’instillazione del fluido (farmaco) nel naso, ma tutti si calmano rapidamente in presenza dei loro genitori.60 Si dovrebbe usare una soluzione non diluita del farmaco per evitare che grandi volumi di liquido instillati nel naso possano entrare nella faringe e produrre tosse o starnuti, con conseguente espulsione del farmaco e minore assorbimento. Rose, Simon e Haberer69 hanno trovato che il midazolam IN è leggermente più efficace del diazepam orale come farmaco preanestetico nei bambini, producendo ansiolisi e sedazione a rapida insorgenza. Buenz e Gossler66 suggeriscono che con l’avvento di una soluzione più concentrata di midazolam (>5 mg/ml), l’applicazione IN è concepibile anche come premedicazione negli adulti.

Le vie di somministrazione IM e IN di midazolam sono state confrontate. Non ci sono state differenze significative nell’insorgenza della sedazione (12,42 ± 4,07 minuti per IM; 15,26 ± 7,99 minuti per IN), nel grado di sedazione e nella risposta alla venipuntura.67 Theissen et al75 hanno confrontato midazolam IM e IN per la sedazione negli adulti prima dell’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. La sedazione era equivalente in entrambi i gruppi, con tre pazienti (n = 10) nel gruppo IM che sperimentavano amnesia retrograda (0 nel gruppo IN). Nessuna differenza significativa nei gradi di amnesia anterograda è stata notata in entrambi i gruppi. La somministrazione IN di midazolam è stata conclusa come un’alternativa semplice, non traumatica e ben tollerata alla via IM di sedazione per la broncoscopia negli adulti.

Diversi studi hanno confrontato il midazolam IN con il midazolam IV. L’emivita del midazolam è simile (2,2 ore IN vs. 2,4 ore IV) dopo la somministrazione IM e IV in bambini da 1 a 5 anni.64 A 10 minuti dalla somministrazione IN, la concentrazione plasmatica media di midazolam era il 57% di quella del gruppo IV.68

Un ulteriore risultato notato da un osservatore fu l’associazione dell’instillazione IN di midazolam con un senso di euforia che si verificò quasi immediatamente. Questo effetto non fu osservato quando il midazolam fu somministrato per altre vie.72

Due studi usarono il midazolam IN per procedure simili alle cure dentali. In uno, il midazolam IN è stato impiegato negli adulti per la sedazione durante l’endoscopia gastrointestinale superiore, ed è stato confrontato bene con il midazolam IM.75 Solo due pazienti (n = 20) che ricevevano midazolam IM o IN avevano una cattiva opinione della loro esperienza, rispetto a quattro dei nove che ricevevano il placebo. Il midazolam IN è stato usato per la sedazione prima dell’esame oftalmologico in bambini di età compresa tra 3,5 mesi e 10 anni.73 Una dose di midazolam IN da 0,35 a 0,5 mg/kg ha fornito un rapido inizio di sedazione che è stato adeguato in tutti i casi per consentire l’esame oculare. In tutti gli studi sul midazolam IN riportati, la saturazione di ossigeno è stata monitorata durante tutta la procedura, compreso il recupero. Nessun caso di desaturazione significativa è stato riportato.

Il midazolam IN alla dose di circa 0,2 mg/kg sembra essere un’alternativa accettabile alla somministrazione orale e IM di midazolam per la premedicazione prima di un’ulteriore sedazione IV o dell’anestesia generale. Una dose maggiore, da 0,35 a 0,5 mg/kg, può essere necessaria se il farmaco IN è l’unica via di somministrazione sedativa. Può avere un valore significativo come alternativa nei casi in cui è necessaria la sedazione IM, come la venipuntura nel bambino o nell’adulto non cooperativo. Quando si desiderano livelli di sedazione più profondi e più controllabili, si raccomanda la via IV. Il midazolam IN fornisce il livello di sedazione adeguato per permettere la separazione del bambino dal genitore e per permettere al paziente di tollerare la venipuntura con il minimo stress.

La mia esperienza clinica con il midazolam IN (una dose di 0,2 mg/kg) in una popolazione pediatrica ha dimostrato che l’uso di uno spray aerosol (simile a uno spray nasale decongestionante) è meglio tollerato dai pazienti che una siringa (Figura 9-2). L’uso di una siringa spesso provoca la fuoriuscita del liquido nella gola del paziente, precipitando pianto e tosse. L’efficacia clinica del midazolam IN sembra essere simile a quella del midazolam IM sia nella velocità di insorgenza che nella capacità di separare il paziente dal genitore. Tuttavia, come con altre tecniche non titolabili, ci sono state occasioni in cui il midazolam IN ha dimostrato uno scarso o nessun effetto clinico.76