JOP. Journal of the Pancreas

Keywords

Debridement; Pseudocisti pancreatica; Pancreatite cronica

INTRODUZIONE

Le pseudocisti pancreatiche sintomatiche si presentano tipicamente con dolore addominale, una massa epigastrica palpabile e, occasionalmente, con ittero o ostruzione gastrica. L’evidenza della pancreatite, un diametro superiore a 6 cm, la molteplicità delle pseudocisti e l’ispessimento della parete della pseudocisti sono associati a un decorso persistente, che si verifica fino al 50% dei casi, richiedendo una terapia. Anche se la chirurgia è stata considerata il trattamento di scelta per questa complicazione, la terapia endoscopica da sola ottiene buoni risultati in più di due terzi dei pazienti. Il drenaggio endoscopico può essere eseguito attraverso le pareti gastriche o duodenali (transmurale) o attraverso il dotto pancreatico (transpapillare). Inizialmente descritto per il trattamento di semplici raccolte peripancreatiche, l’approccio endoscopico ha recentemente guadagnato importanza come opzione per il trattamento della necrosi pancreatica. Segnaliamo un caso di risoluzione endoscopica transgastrica dell’infezione e della necrosi della pseudocisti come complicazione del drenaggio endoscopico della pseudocisti.

Rapporto del caso

Un uomo di 69 anni ha presentato con una storia di dolore addominale superiore e di ittero della durata di 1 mese. Il paziente aveva una storia di elevata assunzione di alcol con una precedente diagnosi di pancreatite cronica e malattia del fegato. L’esame fisico ha rivelato diverse stigmate della cirrosi, qualche ascite e una massa addominale ben definita di 10 cm o più con una consistenza cistica. Un anno prima del ricovero, il paziente ha presentato una pancreatite acuta complicata da una pseudocisti asintomatica senza criteri per il drenaggio.

La valutazione di laboratorio iniziale ha mostrato i seguenti valori: emoglobina 8,6 g/dl (range di riferimento: 12,5-16,0 g/dl); ematocrito 26.8% (range di riferimento: 39-45%); globuli bianchi 7,6 x103/μL (range di riferimento: 1,5- 7,5 x103/μL); neutrofili 62% (range di riferimento: 40-75%) e linfociti 21% (range di riferimento: 20-50%); piastrine 281 x103/μL (range di riferimento: 120-400 x103/μL); glucosio plasmatico casuale 207 mg/dL (range di riferimento: 80-110 mg/dL); creatinina 1.4 mg/dL (intervallo di riferimento: 0,3-1,2 mg/dL); calcio 8,0 mmol/dL (intervallo di riferimento: 7,5-9,0 mmol/dL); albumina 3,6 g/dL (intervallo di riferimento: 3,0-5,5 g/dL); siero AST 242 IU/L (intervallo di riferimento: 0-38 IU/L); siero ALT 318 IU/L (intervallo di riferimento: 0-38 IU/L); bilirubina totale 3.2 mg/dL (intervallo di riferimento: 02-1.0 mg/dL); bilirubina diretta 2.3 mg/dL (intervallo di riferimento: 0.1-0.4 mg/dL); amilasi 42 IU/L (intervallo di riferimento: 0-160 IU/L) e lipasi 180 IU/L (intervallo di riferimento: 0-160 IU/L). Il liquido ascitico era giallo torbido con una conta cellulare totale di 295/μL (40% linfociti), amilasi 7.0 IU/L, albumina 0.6 g/dL, proteine totali 1.4 g/dL e negativo per cellule maligne. Una radiografia del torace era irrilevante. Una TAC ha rivelato una massa cistica a parete sottile di 18 cm a bassa attenuazione nella regione pancreatica associata a compressione della parete gastrica posteriore (Figura 1). Non c’era dilatazione delle vie biliari. L’esofagogastroduodenoscopia ha mostrato tre varici esofagee di medie dimensioni senza punti rossi e una compressione estrinseca alla parete gastrica posteriore. L’ecografia endoscopica ha confermato la compressione gastrica e non ha mostrato alcuna interposizione vascolare importante. L’ERCP è stata eseguita e ha rivelato una stenosi biliare benigna distale facilmente superabile con uno stent di plastica da 10 Fr. La citologia a spazzola era irrilevante. La pancreatografia non era praticabile in quel momento. Il drenaggio endoscopico transgastrico della pseudocisti è stato pianificato. Dopo una terapia antibiotica profilattica, la parete gastrica posteriore è stata perforata con un catetere ad ago. Fu eseguita una dilatazione con palloncino del sito della puntura. Una grande quantità di fluido brunastro senza detriti è fuoriuscita dalla cisti e tre stent dritti di plastica (due di 10 Fr e uno di 7 Fr) sono stati posizionati alla finestra gastrocistica. Il livello di amilasi del fluido cistico era di 3.950 IU/L. Il paziente è stato dimesso e messo in terapia antibiotica dopo la pronta remissione dell’ittero e del dolore. Era asintomatico una settimana dopo.

Figura 1. La tomografia computerizzata dell’addome ha rivelato una pseudocisti intra-addominale (18 cm) associata a compressione della parete gastrica posteriore.

25 giorni dopo il drenaggio della pseudocisti, il paziente è stato riammesso con febbre e dolore addominale. Un’analisi del campione di sangue ha mostrato prove di infezione acuta senza segni di colangite: globuli bianchi 5,6 x103/μL; 47% neutrofili segmentati; 6% forme a banda; 1% mielociti; creatinina 0,9 mg/dL; albumina 2,2 g/dL; AST sierica 29 IU/L; ALT sierica 14 IU/L; bilirubina totale 1,3 mg/dL; bilirubina diretta 0,8 mg/dL; amilasi 23 IU/L. Il liquido ascitico, così come la radiografia del torace, il campione di urina e le colture erano irrilevanti, indicando che la pseudocisti era la fonte dell’infezione. Una nuova TAC ha rivelato una riduzione delle dimensioni della cisti (8×5 cm) con aria, materiale eterogeneo e due stent di plastica che erano migrati nella cavità cistica (Figura 2). L’esofagogastroduodenoscopia ha mostrato una finestra gastrocistica ristretta con uno stent occluso che è stato rimosso. È stata eseguita una dilatazione con palloncino (12 mm) della cistogastrostomia. Una grande quantità di necrosi e pus, e gli stent migrati sono stati visti endoscopicamente. Gli stent sono stati rimossi con una normale pinza per corpi estranei e un abbondante lavaggio con soluzione salina e aspirazione è stato eseguito attraverso il gastroscopio (Figura 3). Il materiale solido è stato rimosso delicatamente con un laccio da polipectomia. Un tubo nasocistico è stato inserito nella cavità per un ulteriore lavaggio e aspirazione. Il paziente è stato sottoposto ad altre quattro procedure simili in un intervallo di 3 giorni intercalato da un lavaggio e un’aspirazione giornaliera di 1.000-2.000 mL attraverso il tubo nasocistico. Sono stati somministrati antibiotici. Dopo la quinta necrosectomia endoscopica, una TAC ha mostrato una lesione cistica più piccola di 5 cm di diametro e nessun materiale solido nella cavità. Quattordici giorni dopo la prima necrosectomia, il tubo nasocistico è stato rimosso e sono stati posizionati tre stent transgastrici pigtail. Il paziente non presentava segni di infezione e la conta dei leucociti era normale. Il paziente è stato dimesso ed è stato seguito come paziente ambulatoriale. Una settimana dopo fu eseguita un’altra ERCP. Lo stent biliare fu sostituito e una seconda citologia a spazzola risultò negativa per la malignità. A questo punto, è stata eseguita una pancreatografia che mostrava la completa interruzione del dotto pancreatico distale senza identificazione del suo segmento prossimale. Solo due mesi dopo la prima necrosectomia, una TAC non ha mostrato alcuna raccolta sulla topografia pancreatica. La coda di maiale e gli stent biliari sono stati rimossi. Attualmente, quattordici mesi dopo l’infezione secondaria della pseudocisti pancreatica, il paziente rimane asintomatico senza segni radiografici di recidiva della pseudocisti.

Figura 2. Venticinque giorni dopo il drenaggio della pseudocisti, la tomografia computerizzata ha mostrato la riduzione della dimensione della cisti con aria, materiale eterogeneo e migrazione dello stent di plastica nella cavità cistica.

Figura 3. Aspetto endoscopico della cavità cistica. a. Necrosi, raccolta purulenta e stent migrato. b. Dopo l’aspirazione e la rimozione ripetuta del materiale solido.

DISCUSSIONE

La terapia endoscopica ha giocato un ruolo crescente nel trattamento delle pseudocisti pancreatiche da quando è stata riportata per la prima volta due decenni fa. La terapia chirurgica è associata ad alti tassi di morbilità (15%) e un tasso di mortalità fino al 5%. Il drenaggio percutaneo è considerato un’opzione temporanea a causa del suo alto tasso di recidiva (fino al 70%), morbilità (fino al 30%) e mortalità (fino al 10%). Anche se meno invasiva di altre strategie, la terapia endoscopica non è esente da complicazioni. L’emorragia nel sito della puntura è solitamente lieve ma controllata durante la procedura endoscopica e raramente richiede un intervento chirurgico. La perforazione della cavità peritoneale non è comune e di solito risponde bene al trattamento conservativo. Questa complicazione tende ad essere meno frequente con la pronta disponibilità dell’EUS nella maggior parte dei centri di riferimento. L’ispezione EUS del sito di puntura esclude la presenza di vasi principali sottostanti. È ora considerato lo standard di cura per la decompressione endoscopica della pseudocisti pancreatica. L’infezione della pseudocisti è la complicazione più comune e può essere associata alla migrazione o all’intasamento dello stent. In questi casi, i pazienti vengono solitamente inviati alla chirurgia, a meno che non siano inadatti a una procedura chirurgica. Anche se la maggior parte degli autori raccomanda l’uso di stent a doppia coda per il drenaggio transmurale, alcune serie di drenaggio di pseudocisti pancreatiche hanno mostrato bassi tassi di migrazione dello stent dritto. Finora non è stato pubblicato alcuno studio comparativo che stabilisca se per questo scopo si debbano usare stent dritti o a codino. Una pancreatografia è consigliabile quando si considera la terapia della pseudocisti pancreatica. Se si trova un dotto interrotto, o quando non può essere ‘colmato’ da uno stent, alcuni autori ritengono che la terapia endoscopica debba essere sconsigliata. In questo caso, non siamo stati in grado di accedere al dotto pancreatico durante la prima ERCP. La gestione endoscopica delle pseudocisti pancreatiche comprende procedure tecnicamente impegnative e mani esperte. Chiunque consideri l’esecuzione di questa procedura deve essere in grado di gestire eventuali complicazioni. Nel presente caso, la migrazione di due stent dritti e l’intasamento di uno stent transgastrico sono stati probabilmente la causa principale dell’infezione e della necrosi della pseudocisti pancreatica, poiché il paziente non aveva avuto un recente episodio di pancreatite acuta. La terapia endoscopica transmurale seguita da drenaggio continuo e necrosectomia era un’opzione ragionevole per trattare questa complicazione, dato che questo paziente non era un buon candidato per la chirurgia. La necrosectomia endoscopica sta guadagnando consenso nel trattamento della necrosi pancreatica organizzata primaria e dovrebbe essere considerata anche come approccio iniziale per la risoluzione dell’infezione secondaria.

Conflitto di interesse

Tutti gli autori confermano che non ci sono potenziali conflitti di interesse.

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