Un epitelio corneale sano è fondamentale per una visione sana, e diverse malattie epiteliali corneali sono associate a gravi conseguenze per la salute oculare generale.1,2
L’erosione corneale ricorrente (RCE), che è caratterizzata da un disturbo a livello della membrana basale dell’epitelio corneale e si traduce in adesioni difettose e rotture ricorrenti dell’epitelio, è un colpevole primario.3
La RCE non è mai un evento unico. Il nome dice tutto. Fino a quando un trattamento appropriato ed efficace viene attuato, il paziente può aspettarsi una rottura ricorrente dell’epitelio corneale.
L’obiettivo degli optometristi nel trattamento dei pazienti con RCE è quello di determinare il modo migliore per rigenerare o riparare la membrana epiteliale di base per ripristinare il legame tra l’epitelio e lo stroma anteriore e quindi porre fine al ciclo distruttivo e al dolore associato.
Relato: Utilizzare la membrana amniotica nell’ufficio delle cure primarieSegni e sintomi
La RCE si annuncia tipicamente con un’improvvisa comparsa di dolore che può durare da minuti a diverse ore. Nei casi più gravi, che includono difetti epiteliali persistenti, i pazienti possono provare dolore per diversi giorni.3 I sintomi associati alla RCE includono arrossamento, fotofobia, visione offuscata e lacrimazione.4
Si dovrebbe eseguire un esame dettagliato con lampada a fessura con colorazione di fluoresceina e retroilluminazione.5 I risultati della lampada a fessura includono iniezione congiuntivale, difetti epiteliali freschi o in via di guarigione, e/o distrofia della membrana epiteliale basale (EBMD).
Se l’episodio RCE è recente, gli optometristi non dovrebbero vedere alcuna prova di infezione corneale. Se, d’altra parte, il paziente ha avuto diversi episodi di RCE, una cicatrice corneale può essere presente.6Related: L’annebbiamento visivo porta a diagnosticare una distrofia corneale sconosciuta
Mentre la RCE si presenta tipicamente come una condizione unilaterale, ci sono casi in cui entrambi gli occhi possono mostrare la EBMD.6
Il dolore oculare è tipicamente il fattore motivante che spinge i pazienti a cercare aiuto dai loro fornitori di cure oculistiche.
Una volta che il paziente è nelle mie mani, lo rassicuro che ci sono opzioni di trattamento efficaci; poi prendo una storia dettagliata in modo da poter iniziare a raccogliere gli elementi che mi metteranno sulla strada per identificare la migliore strategia per gestire la sua condizione.
I due obiettivi terapeutici primari sono quelli di facilitare una rapida riepitelizzazione e alleviare il dolore oculare; un obiettivo secondario è quello di prevenire futuri episodi di erosione.
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Un’accurata anamnesi del paziente rivelerà quasi sempre che i pazienti che presentano RCE hanno avuto un’abrasione corneale, EBMD, una distrofia corneale o una precedente chirurgia oculare.
Il più alto tasso di RCE si verifica in pazienti che hanno anche la malattia dell’occhio secco (DED), il diabete mellito, la blefarite e la rosacea oculare.
I risultati RCE da un trauma meccanico alla cornea superficiale, con circa il 45 per cento al 64 per cento dei casi segnalati essere legati a lesioni fisiche precedenti. La seconda causa più comune è l’EBMD, che è stato segnalato nel 19 per cento al 29 per cento dei casi.5Related: Evitare la trappola della distrofia della membrana epiteliale basale
La diagnosi differenziale della RCE dovrebbe includere:
Virus dell’erpes simplex (HSV)
Ceratite epiteliale
Ceratopatia da esposizione
Ceratite neurotrofica
Corpo estraneo congiuntivale
DED
Ceratite infettiva
Malattia oculare da trapianto contro l’ospite (GVHD)host disease (GVHD)
Ustioni chimiche e termiche
Sindrome della palpebra floscia
Degenerazione nodulare di Salzmann
Un debole attaccamento tra l’epitelio e la membrana basale – pensato per essere legato alla rete di adesione epiteliale e al filamento associato – caratterizza la RCE.
I pazienti che sono a più alto rischio di sviluppare la RCE hanno livelli più alti di metalloproteinasi di matrice (MMP)-9 e di interleuchina 1 (IL-1) nelle lacrime, e gli studi dimostrano che i pazienti con RCE hanno una maggiore attività di MMP-2 e MMP-9.6,7
Questi enzimi possono influenzare negativamente la membrana basale e le fibrille di ancoraggio, causando così complessi di adesione disfunzionali.7,8
Questi fattori influenzano le mie scelte di trattamento.
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I farmaci come le gocce antibiotiche e le gocce lubrificanti senza conservanti usate insieme a pomate lubrificanti notturne o saline ipertoniche sono state storicamente utilizzate come trattamento di prima linea per la RCE.
Prendete nota: non è mai appropriato usare unguenti blandi a base di petrolio durante la notte – gli unguenti blandi a base di petrolio ammorbidiscono il tessuto epiteliale durante la notte e lo rendono suscettibile di erosione.
A seconda del livello di disagio del paziente, potrebbe essere aggiunto un collirio cicloplegico o una lente a contatto a benda morbida. Si potrebbero anche somministrare analgesici orali, se necessario.3
Nella mia esperienza, il trattamento medico tradizionale richiede quasi sempre una terapia aggiuntiva per ottenere sollievo da questa condizione molto dolorosa e spesso debilitante. Questo è uno dei motivi per cui è così importante determinare la causa sottostante al RCE.
Se la RCE è unilaterale, una buona anamnesi rivelerà se il trauma è stato coinvolto o meno, e un’attenta valutazione corneale determinerà se è presente l’EBMD. Questo è importante anche se il trauma era il fattore sottostante, perché il trauma può essere stato l’elemento esacerbante che ha permesso all’EMBD di trasformarsi in RCE. anche importante per il professionista determinare se è presente una cheratite da esposizione perché un ammiccamento parziale o un lagofitismo notturno potrebbero essere un fattore esacerbante che ha permesso alla EMBD di trasformarsi in RCE.
A causa di queste preoccupazioni di fondo, è spesso necessario andare oltre il trattamento medico per interventi più completi nella gestione dei pazienti con RCE.
Per esempio, la membrana amniotica crioconservata (AM) è diventata un trattamento RCE fondamentale nel mio studio. La membrana protegge la cornea dal trauma palpebrale mentre incoraggia la ricrescita epiteliale e l’adesione.
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In uno studio, Huang e colleghi hanno applicato membrane amniotiche su 11 occhi di nove pazienti RCE, e solo un occhio ha avuto una recidiva RCE che ha richiesto il ritiro; gli altri 10 occhi sono rimasti asintomatici.9
Sono disponibili due tipi di AM per uso oftalmico: crioconservata e disidratata.
La AM crioconservata (Prokera, BioTissue) viene tenuta congelata o refrigerata e portata a temperatura ambiente prima dell’applicazione.
L’AM disidratata, come AmbioDisk (IOP Ophthalmics/Katena) e BioDOptix (Integra LifeSciences) viene conservata a temperatura ambiente e reidratata per l’uso clinico.
Nella mia esperienza clinica, ho trovato l’AM crioconservata efficace nel gestire e risolvere la RCE. La mia convinzione è che ciò sia dovuto alle proprietà antinfiammatorie della catena pesante biologica dell’acido ialuronico e della pentraxina 3 (HC-HA/PTX3). AM crioconservata conserva HCHA PTX3, che è la matrice biologica specifica che è stata identificata come responsabile delle proprietà antinfiammatorie e di guarigione rigenerativa di AM.
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La ricerca suggerisce anche che l’HC-HA/PTX3 aiuta a ridurre la formazione di cicatrici che possono portare a una riduzione della vista.10 Il tessuto AM disidratato non conserva questo composto biologico critico.11
La AM crioconservata è autorizzata e designata dalla FDA per le proprietà terapeutiche, come gli effetti antinfiammatori, protettivi e di guarigione delle ferite, mentre la AM disidratata non lo è.12
La AM crioconservata può essere usata per trattare RCE, EBMD, difetti epiteliali persistenti, ustioni chimiche della superficie oculare e difetti epiteliali corneali come quelli associati alla cheratopatia bollosa o a banda, tra le altre condizioni.
La ricerca suggerisce che oltre a stimolare la guarigione attiva, la AM crioconservata avvia la rigenerazione dei nervi corneali.7
Come notato in precedenza, i pazienti con RCE mostrano spesso livelli aumentati di enzimi MMPs. Questi enzimi dissolvono la membrana basale e i suoi componenti di ancoraggio tra cui le integrine, la laminina e il collagene di tipo VII.13
L’AM crioconservata contiene inibitori delle MMP e componenti attivi della matrice tra cui il collagene di tipo VII e la laminina, essenziali per la guarigione rigenerativa e la prevenzione delle recidive.14
L’uso in prima linea di AM crioconservata permette l’introduzione di proprietà curative e previene un ulteriore deterioramento della superficie corneale.11 Se la RCE ha un disturbo sottostante di EMBD che è stato causato da un trauma – specialmente un trauma recente – trovo che i migliori risultati emergono quando uso AM crioconservata per gestire la condizione.
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Ci sono casi in cui è appropriato riferire un paziente RCE per un consulto della cornea. Riferisco il mio paziente a uno specialista della cornea se ritengo che richieda una cheratectomia terapeutica penetrante.
Tuttavia, anche in questi casi continuerò a gestire il paziente dal punto di vista medico perché di solito c’è un’anomalia di fondo che richiede monitoraggio e trattamento per evitare che si ripresenti.
In conclusione
La RCE è una condizione corneale debilitante e dolorosa che può rappresentare una seria minaccia alla salute visiva. La RCE può verificarsi spontaneamente o secondaria a una lesione corneale. I pazienti con RCE mostrano spesso un aumento dei livelli di enzimi come le MMP che dissolvono la membrana basale e i suoi componenti di ancoraggio.
La AM crioconservata è una soluzione efficace per la RCE perché contiene inibitori delle MMP e componenti attivi della matrice tra cui il collagene di tipo VII e la laminina, essenziali per la guarigione rigenerativa e la prevenzione delle recidive della RCE.
Leggi altri contenuti sulla cornea
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3. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Erosione corneale ricorrente: Una revisione completa. Clin Ophthalmol. 2019 Feb 11;13:325-335
4. Chen YT, Huang CW, Huang FC, Tseng SY, Tseng SH. Il piano di clivaggio del complesso di adesione epiteliale corneale nell’erosione corneale ricorrente traumatica. Mol Vis. 2006 Mar 23;12:196-204.
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