La estenosis aórtica (EA) sigue siendo la forma más común de cardiopatía valvular adquirida en la edad adulta en los países desarrollados, cuya prevalencia aumenta con la edad.1 La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (RVA) ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con EA sintomática grave, mejorando la supervivencia y los síntomas. Sin embargo, desde que en 2002 se trató al primer paciente con una prótesis basada en un catéter, el campo de la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVR) ha crecido de forma exponencial. Con dos prótesis disponibles comercialmente en Estados Unidos (es decir, la familia de válvulas Sapien y el dispositivo CoreValve ) y otras muchas en fase de ensayo clínico, el campo sigue expandiéndose. Este artículo describe el estado actual y las futuras iteraciones de la familia de prótesis Sapien.
VÁLVULA DE SAPIEN
La válvula de Sapien es una bioprótesis de tres valvas fabricada con pericardio bovino y montada sobre un stent de acero inoxidable expandible con balón (Figura 1A). El marco de la endoprótesis tiene un faldón interior de tejido de tereftalato de polietileno (PET) colocado en el lado ventricular que cubre la mitad del marco, lo que limita la expansión de la endoprótesis y disminuye la insuficiencia paravalvular. Debido a la falta de un anillo de costura, la válvula está sobredimensionada al anillo aórtico para garantizar la estabilidad posterior al despliegue. Está disponible en dos tamaños: una válvula de 23 mm con una altura de stent de 14,5 mm, y una válvula de 26 mm con una altura de stent de 16 mm. En pruebas de banco, se ha demostrado su durabilidad durante más de 10 años. La válvula Sapien proporciona una mayor área de orificio efectiva y un mejor perfil hemodinámico que las válvulas implantadas quirúrgicamente correspondientes, pero tiene una mayor incidencia de insuficiencia paravalvular.2 Se administra por vía transfemoral (TF) con el catéter retroflex o por vía transapical (TA) con el sistema de administración Ascendra. Se ha evaluado exhaustivamente en múltiples registros internacionales y en un gran ensayo clínico aleatorio. A continuación se resumen los resultados de algunos ensayos importantes.
Entrevista PARTNER
El ensayo aleatorio multicéntrico PARTNER US3 condujo a la aprobación de la válvula Sapien por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Figura 2). El criterio de valoración principal del ensayo PARTNER fue la muerte por cualquier causa al año. Entre mayo de 2007 y agosto de 2009, se incluyeron pacientes de 25 centros con EA sintomática grave en dos grupos de tratamiento: (1) la cohorte A, que aleatorizó a 699 pacientes con un riesgo quirúrgico elevado (puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos > 10%) a la RVA tradicional o a la RVT (AT o TF); y (2) la cohorte B, que aleatorizó a 358 pacientes con EA grave considerados inoperables a un tratamiento médico óptimo (incluida la valvuloplastia aórtica con balón) o a la RVT con TF. En la cohorte inoperable, la mortalidad por todas las causas (30,7% frente al 50,7%; p < .001), la mortalidad cardiovascular (19,6% frente al 41,9%; p < .001), la repetición de la hospitalización (22,3% frente al 44.1%; P < .001), y el criterio de valoración compuesto de muerte o repetición de la hospitalización (42,5% frente a 71,6%; P < .001) se observaron con menos frecuencia en los pacientes que fueron aleatorizados a TAVR. Durante el seguimiento, no hubo evidencia de degeneración de la prótesis valvular ni de reestenosis a los 2 años.4 A los 5 años de seguimiento, la ventaja del TAVR sobre el tratamiento médico persistió.5 Los síntomas de insuficiencia cardíaca fueron menos graves en los pacientes tratados con TAVR, pero también tuvieron una mayor incidencia de complicaciones vasculares mayores (16,2% frente a 1,1%; p < .001), hemorragias mayores (22,3% frente a 11,2%; p < .001), así como accidentes cerebrovasculares mayores (5,0% frente a 1,1%; p = .06). Como resultado de este ensayo, el TAVR se convirtió en el nuevo estándar de atención en pacientes con EA grave que no son aptos para el SAVR.
Los resultados de la cohorte operativa de alto riesgo2 demostraron una diferencia estadísticamente no significativa en la mortalidad por todas las causas a los 30 días (3,4% frente a 6,5%; p = 0,07), a un año (24,2% frente a 26,8%), a dos años (33,9% frente a 35%) y a tres años (44,2% frente a 44,8%) de seguimiento.6,7 Aunque las tasas de todos los episodios neurológicos fueron mayores tras el TAVR a los 30 días y al año (5,5% frente a 2,4% y 8,3% frente a 4,3%, respectivamente; p < .05), las tasas de accidentes cerebrovasculares graves no fueron significativamente diferentes entre el TAVR y el SAVR a los 30 días (3,8% frente a 2,1%; p = 0,2) o al año (5,1% frente a 2,4%; p = 0,07). Cabe destacar que la tasa de ictus fue mayor en la cohorte de TAVR, ya que estos pacientes tenían una enfermedad vascular periférica grave y, por tanto, tenían un mayor riesgo de ictus8. Hubo otras diferencias importantes en los riesgos periprocedimiento entre los dos grupos, incluyendo más complicaciones vasculares mayores a los 30 días después del TAVR (11% vs 3.2%; p < .001) y más hemorragias graves (19,5% frente a 9,3%; p < .001) y fibrilación auricular de nueva aparición (16% frente a 8,6%; p = .006) tras el TAVR. La mejoría de los síntomas fue similar tras el TAVR y el SAVR y se mantuvo a los 3 años en ambos grupos.9
A partir de estos resultados, el TAVR surgió como una alternativa viable al SAVR en pacientes de alto riesgo, siendo la elección guiada por la decisión del equipo cardíaco interdisciplinario.
Registro canadiense
La experiencia multicéntrica canadiense de 339 pacientes que se sometieron a TAVR entre 2005 y 2009 se publicó en 2012.10 Entre los 335 pacientes que se sometieron a TAVR, cuatro recibieron la válvula Cribier-Edwards, 275 la válvula Sapien y siete la válvula Sapien XT. En un seguimiento medio de 42 ± 15 meses, un total de 188 pacientes (55,5%) habían fallecido; 36 (10,4%) murieron en los 30 días siguientes a la intervención y 152 (44,8%) murieron durante el período de seguimiento. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, la fibrilación auricular y la fragilidad fueron predictores univariantes de mortalidad tardía. No hubo deterioro estructural ni hemodinámico de la válvula. Este registro puso de manifiesto que la válvula era duradera durante el periodo de seguimiento de 4 años y que las características específicas de los pacientes predecían la mortalidad tardía. La regurgitación aórtica leve se mantuvo estable y no afectó a la función ventricular izquierda. Por último, el 89% de los pacientes no presentaron síntomas o éstos fueron mínimos (clase I/II de la New York Heart Association) durante el seguimiento.
Registro SOURCE
El registro SOURCE (Edwards Sapien Aortic Bioprosthesis European Outcome), que incluyó a 1.123 pacientes consecutivos de alto riesgo que se sometieron a RVT y TA en 32 centros de toda Europa, se creó para la vigilancia posterior a la comercialización. El éxito global de la intervención fue del 93,8%, con unas tasas de mortalidad a los 30 días del 6,3% y el 10,3% para los métodos de TF y TA, respectivamente. Durante el seguimiento, se produjo una notable mejora del estado funcional, los síntomas y la supervivencia. Los resultados del registro apoyaron la expansión gradual de esta tecnología a centros que estuvieran adecuadamente formados y equipados.11
VÁLVULA DE SAPIEN XT
El dispositivo de nueva generación, Sapien XT (Figura 1B), es una versión modificada y mejorada de la prótesis Sapien que se comercializó en Europa en 2009 y se aprobó en Estados Unidos en junio de 2014. Consiste en un stent de cromo cobalto, expandible con balón, con una válvula de tejido bovino trilateral integrada y un faldón interior de tejido en el lado ventricular. Los cambios en el material y el diseño de la endoprótesis, así como la posibilidad de montar la válvula en el globo de despliegue dentro de la aorta abdominal, permitieron un sistema de implantación más pequeño. La implantación de la válvula TF utiliza el catéter NovaFlex, que permite el paso seguro alrededor del arco aórtico con su cono nasal deflectable y utiliza una vaina expandible (vaina e) que minimiza el tamaño de la arteriotomía. El sistema de colocación Ascendra+, optimizado para un solo operador, permite la colocación de la prótesis en la AT y la transaórtica. La prótesis Sapien XT está disponible en tres tamaños de válvula: 23, 26 y 29 mm, lo que permite el tratamiento de pacientes con anillos aórticos de entre 18 y 27 mm (tabla 1). Los resultados de las principales publicaciones se resumen en las siguientes secciones.
En el ensayo PARTNER II
El objetivo del ensayo PARTNER II es comparar la seguridad y la eficacia de la válvula Sapien XT con el sistema de colocación NovaFlex frente a la válvula Sapien en un ensayo controlado aleatorio. Tiene dos brazos: (1) una cohorte inoperable, que aleatorizó a los pacientes a la Sapien XT frente a la Sapien mediante un abordaje TF; y (2) una cohorte de riesgo moderado, que aleatorizó a los pacientes a la RVS frente a la RVT con la Sapien XT e incluyó el abordaje TA, transaórtico o TF (figura 3). Además de estas poblaciones, existen otros registros anidados no aleatorizados para la población inoperable: vaso pequeño inoperable, AT inoperable, válvula en válvula, transaórtico, Sapien XT TF de 29 mm, Sapien XT TA de 29 mm y Sapien 3 de 20 mm. El criterio de valoración principal de la cohorte inoperable es un criterio de valoración compuesto de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante y repetición de la hospitalización. A los 30 días, no hubo diferencias significativas en la incidencia del criterio de valoración compuesto (p = 0,6) con Sapien XT; sin embargo, los eventos vasculares mayores fueron más frecuentes con la válvula Sapien (15,5% frente a 9,6%; p = 0,04). Sapien XT no fue inferior en comparación con la válvula Sapien y mostró un rendimiento hemodinámico similar.12 La prótesis de 29 mm tuvo un rendimiento similar en los registros no aleatorizados.
SOURCE XT
En el registro SOURCE XT, 2.166 pacientes se sometieron a TAVR con la válvula Sapien XT en 93 centros de 17 países europeos. En el registro, las vías de acceso utilizadas fueron: 62,7% TF, 33,3% TA, 3,7% transaórtica y 0,3% transsubclavia. La tasa de mortalidad por todas las causas a un año fue del 16,7%. La mayoría de los pacientes tenían una regurgitación aórtica leve o mínima, y sólo el 6% tenía una IA moderada/grave. La mayoría se encontraba también en la clase I/II de la NYHA y tuvo una mejora en los índices de calidad de vida.
VÁLVULA DE SÁPIEN 3
La válvula de SÁPIEN 3 es la más reciente iteración de la familia de válvulas de SÁPIEN, diseñada para minimizar la insuficiencia aórtica y reducir el diámetro del sistema de salida. La parte de entrada de la válvula tiene un manguito de tejido PET además de un faldón interno para minimizar la fuga paravalvular. Tiene un perfil ondulado más pequeño y un marco de stent más largo en comparación con las válvulas Sapien de primera y segunda generación. La mayor longitud del marco evita el prolapso de la valva nativa y un mejor posicionamiento durante el despliegue. Tiene un marco de cromo-cobalto con ángulos de puntal amplios que proporcionan un perfil de implantación bajo y una geometría de marco mejorada para una mayor resistencia radial (Figura 1C). Está disponible en cuatro tamaños (20, 23, 26 y 29 mm), con lo que se amplía la gama de pacientes elegibles para el TAVR. Los dispositivos de 20, 23 y 26 mm se administran mediante una vaina electrónica de 14 F, y el dispositivo de 29 mm se administra mediante una vaina electrónica de 16 F. El sistema de colocación para la vía TF (Commander) es más flexible que el NovaFlex+ y tiene un punto de flexión distal que permite una alineación más coaxial de la válvula, especialmente en la raíz aórtica horizontal. El balón tiene un marcador central que se coloca en el plano anular durante el despliegue. El nuevo sistema Certitude para el abordaje transaórtico y de la AT tiene un diseño más ergonómico para el uso de un solo operador y un mejor control durante el despliegue de la válvula. Utiliza una vaina de 18 F para las válvulas de 23 y 26 mm y una vaina de 21 F para la válvula de 29 mm (tabla 2).
Estudio inicial
Los estudios de viabilidad iniciales mostraron un éxito del procedimiento del 100% y que ningún paciente tuvo una IA mayor que leve. No se produjeron hemorragias, accidentes cerebrovasculares, muertes ni complicaciones vasculares a los 30 días. Un paciente (6,4%) requirió la implantación de un marcapasos permanente. Las tomografías computarizadas posteriores al procedimiento mostraron que la válvula era sistemáticamente simétrica y circular.13
En el ensayo Sapien 3
Se inscribieron 150 pacientes en 15 centros de Europa y Canadá. El 64% de los pacientes se sometieron a RVAT con TF y el 36% a un acceso alternativo (transaórtico o TA). La tasa de accidentes cerebrovasculares en el grupo de acceso alternativo fue del 10,8%. No hubo mortalidad relacionada con el acceso vascular durante este estudio. El TAVR de la TF mostró la tasa de mortalidad más baja a los 30 días (2,3%), ningún accidente cerebrovascular incapacitante y un 96% de acceso y cierre percutáneo total. La regurgitación paravalvular estuvo ausente o fue mínima en el 74,3% de los pacientes, fue leve en el 22,1% y moderada en el 3,5%, y ninguno tuvo regurgitación grave. Además, el 93,3% de los pacientes estaban en clase I/II de la NYHA a los 30 días. Sin embargo, la tasa de marcapasos (13,3%) fue superior a la registrada con las válvulas expandibles con balón. Esto se atribuyó a una menor implantación de la válvula en la parte inicial del ensayo (tabla 3).14
PARTNER II S3i
Hay cohortes no aleatorias del ensayo PARTNER II que evalúan la válvula Sapien 3 en dos subconjuntos diferentes: (1) riesgo intermedio (S3i), en el que se comparan 1.076 pacientes de un registro no aleatorizado de pacientes de riesgo intermedio con EA grave con los datos históricos de la RVA; y (2) riesgo alto o inoperable (S3HR), en el que se comparan 583 pacientes de un registro no aleatorizado de pacientes de alto riesgo/inoperables con EA grave con los datos históricos de la válvula Sapien.
Los resultados a 30 días de las cohortes de riesgo alto e intermedio tratadas con la válvula Sapien 3 se presentaron en la reunión del American College of Cardiology en San Diego. La mortalidad a 30 días observada fue del 2,2% en la cohorte de alto riesgo y del 1,1% en la cohorte de riesgo intermedio, lo cual fue notablemente inferior a la mortalidad prevista según la calculadora de riesgo de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, que era del 8,6% y el 5,3%, respectivamente. La tasa de accidentes cerebrovasculares fue la más baja notificada hasta ahora en los ensayos de TAVR con balón expansible. A los 30 días, el 3,7% de los pacientes tenía una insuficiencia paravalvular superior a la leve.
VÁLVULA CENTERA
La válvula Centera (Edwards Lifesciences) es una válvula autoexpandible con marco de nitinol y valvas de pericardio bovino (figura 1D) con un faldón de PET que está disponible en tamaños de 23 y 26 mm. El marco autoexpandible permite el reposicionamiento y la recuperación parcial de la válvula. Puede colocarse por vía TF o subclavia utilizando vainas electrónicas de 14 F. La altura de la válvula es más corta que la de otras válvulas autoexpandibles, lo que permite el autocentrado y una mínima protrusión ventricular. Puede recalentarse y reposicionarse hasta que se despliegue el 70% de la válvula. El sistema de colocación consiste en un catéter y un mango motorizado desmontable. El sistema está diseñado para el despliegue o la retracción controlada de la válvula por un solo operador. El despliegue final se realiza bajo una estimulación rápida, y la válvula se libera pulsando un solo botón. Binder et al. informaron de la utilización de la válvula Centera en 15 pacientes con estenosis aórtica grave sintomática.15
La válvula se implantó con éxito en todos los casos, y ninguno requirió la colocación de una segunda válvula. La regurgitación paravalvular a los 30 días fue nula o trivial en el 23%, leve en el 69% y moderada en el 8%. La supervivencia fue del 87% a los 30 días y del 80% al año. Todos los pacientes se encontraban en clase I o II de la NYHA al año. Sin embargo, cuatro pacientes (27%) necesitaron la implantación de un marcapasos, una tasa comparable a la de otras válvulas autoexpandibles. El ensayo europeo de la marca CE está actualmente en curso.
CONCLUSIÓN
El campo de la TAVR ha evolucionado mucho. Las mejoras en el diseño de la válvula, la selección de los pacientes y el tamaño de la válvula han conducido a una menor incidencia de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia paravalvular y complicaciones vasculares después del procedimiento. Se esperan con impaciencia los resultados del ensayo PARTNER II y del registro de acceso continuado S3 para mostrar cómo se compara esta tecnología con la alternativa quirúrgica en pacientes de riesgo intermedio. A medida que identifiquemos las características del paciente y del dispositivo que conducen a una menor tasa de complicaciones y a un mayor éxito de la intervención, podremos individualizar el tipo de prótesis seleccionado para cada paciente.
Ravinder Singh Rao, MD, trabaja en la División de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, Missouri. Ha declarado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.
Hersh Maniar, MD, trabaja en la División de Cirugía Cardíaca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, Missouri. Louis, Missouri. Ha declarado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.
Alan Zajarias, MD, trabaja en la División de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri. Louis, Missouri. Ha declarado que es consultor de Edwards Lifesciences y miembro del Comité Directivo del ensayo PARTNER. Se puede contactar con el Dr. Zajarias en [email protected].
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