Lesión venosa
La vena IJ suele tener ramas pequeñas y de paredes finas, y una disección brusca puede provocar una hemorragia con pérdida de sangre significativa y la ofuscación de estructuras importantes. La disección alrededor de la vena debe realizarse con una pinza roma realizando movimientos de extensión perpendiculares a la pared de la vena para evitar lesiones en estas ramas. Alternativamente, la disección con una pinza afilada y el emplumado sobre el borde de la vena expone las ramas. La lesión del sistema venoso en la parte baja del cuello también puede producirse debido a una posición inusualmente alta de la vena subclavia. Cuando la hemorragia de la AI inferior o de la vena subclavia no puede controlarse desde la exposición cervical, puede ser necesario resecar la cabeza de la clavícula para obtener la exposición y el control del vaso lesionado. El instrumental óseo necesario para esta emergencia debe estar disponible durante toda disección del cuello. Si la vena subclavia se pinza y se liga, la hinchazón de la extremidad superior complicará el curso postoperatorio.
Cualquier alquiler incontrolado en una vena situada por encima del nivel del corazón conlleva un riesgo de embolia aérea venosa. La embolia aérea es un hecho potencialmente mortal (aunque poco frecuente). Debe sospecharse siempre que se produzca un colapso cardiovascular durante la disección del cuello, especialmente cuando está relacionado temporalmente con la disección cerca de las venas yugular interna o externa, subclavia y cervical transversal. Una vez que el aire entra en la vena, viaja hasta el corazón y se mezcla con la sangre para formar una espuma que se comprime durante la sístole y que se expande durante la diástole. Esto impide una salida adecuada del ventrículo derecho. El anestesista oirá un fuerte sonido de agitación en la auscultación, causado por el latido del corazón contra la mezcla de aire y sangre a medida que aumenta la presión arterial pulmonar. La insuficiencia cardíaca derecha se produce con el aumento de la CVP. La disminución de la presión de llenado del corazón izquierdo da lugar a un colapso circulatorio sistémico con disminución del gasto cardíaco, cianosis, arritmias y taquicardia.58
Cuando se sospecha una embolia aérea venosa masiva, el paciente debe colocarse inmediatamente en posición de decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada hacia abajo (es decir, Trendelenburg). Esto hace que las burbujas de aire se alejen del tracto de salida del ventrículo derecho, permitiendo así la reanudación de un gasto cardíaco adecuado. Las medidas de reanimación cardíaca, como el masaje a corazón cerrado, los vasopresores y la ventilación con oxígeno al 100% bajo presión positiva, se mantienen hasta que se restablece la circulación. El óxido nitroso debe suspenderse, ya que aumenta el tamaño de las burbujas de aire dentro del sistema circulatorio. Se utiliza la ventilación a presión positiva, porque los gradientes que provocan la entrada de burbujas de aire en el sistema venoso aumentan por la caída de la presión torácica que se produce con la inspiración activa. La reanimación puede tener éxito sin la aspiración de aire del ventrículo derecho en la mayoría de los casos.59 Sin embargo, si el colapso cardíaco persiste, puede ser necesaria la aspiración del aire. Sin embargo, si el colapso cardíaco persiste, puede ser necesaria la aspiración del aire. Esto puede ser posible a través de la línea de PVC, si hay una presente, y se puede pasar al ventrículo derecho. Si no es así, puede realizarse una aspiración percutánea con aguja.60 Ericsson y colegas59 informaron de 68 muertes (73%) en 93 casos de embolia aérea venosa. Seis de ellos se produjeron durante operaciones de cabeza y cuello.61 En un informe de caso,62 se demostró que tan sólo 100 ml de aire eran letales. Los émbolos de aire más pequeños pueden llegar a las pequeñas arteriolas y capilares pulmonares. Aquí se forman microtrombos como resultado de la activación de las plaquetas en la interfaz burbuja-sangre. Posteriormente se liberan mediadores vasoactivos inflamatorios, lo que da lugar a una vasoconstricción pulmonar, un aumento de la resistencia al flujo pulmonar, una disminución de la distensibilidad y áreas de desajuste entre ventilación y perfusión. El aire también puede pasar al corazón izquierdo, ya sea a través de un foramen oval en el tabique o a través de la microcirculación pulmonar. Las burbujas de gas pasan entonces a la circulación cerebral, donde pueden causar isquemia y edema cerebral con secuelas neurológicas. Estos problemas neurológicos pueden aparecer en el postoperatorio con una disminución progresiva del nivel de conciencia. Si esto ocurre, debe administrarse inmediatamente oxigenoterapia hiperbárica.63
La embolia aérea venosa puede prevenirse evitando la posición operatoria con la cabeza elevada y mediante la disección y ligadura cuidadosa de las venas durante la cirugía del cuello. La presión negativa dentro del sistema venoso que predispone a un paciente a una embolia aérea aumenta cuando el paciente se coloca con la cabeza elevada. Si se pierde el control vascular, la vena debe comprimirse inmediatamente de forma digital por debajo del lugar de la lesión mientras se realiza la reparación o la ligadura. El equipo quirúrgico y de anestesia debe estar atento a la posibilidad y a los signos de embolia gaseosa y estar preparado para tomar las medidas de emergencia anteriormente señaladas.
Cuando se liga la vena IJ, puede encontrarse un catéter CVP de línea larga mal dirigido dentro del lumen de la vena (Figura 36-12). Aunque el sitio de la vena antecubital es una ruta fácil y segura de inserción de la PVC que está fuera del campo de la disección del cuello, el enhebrado correcto del catéter en la vena cava superior es difícil desde esta posición. La incidencia de colocación de la punta del CVP en la vena IJ es de aproximadamente un 15%.64 Si la colocación errónea no se detecta y se corrige al ligar la vena, puede provocar una embolia de la punta del catéter, tromboflebitis y septicemia. Cuando el posicionamiento o las limitaciones del acceso venoso dictan que se utilice la vena antecubital o femoral ipsilateral para la colocación de la PVC, el cirujano debe palpar la vena IJ antes de realizar el pinzamiento. Si el catéter está mal colocado, el anestesista puede retirarlo y volver a enhebrarlo. Si el catéter se divide inadvertidamente con la vena, es importante recuperar la punta distal. Por lo general, esto es posible dejando que la sangre fluya libremente durante unos segundos o agarrando el catéter con una pinza para retirarlo o asegurarlo hasta que se ligue la vena distal.
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