Vacuna contra el neumococo: ¡Vacunar! ¿revacunar?

Por Amit Shah, M.D.

Antecedentes
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) causa alrededor de 500.000 hospitalizaciones en los mayores de 65 años cada año en los EE.UU. y es la quinta causa de muerte en las personas mayores de 65 años. El Strep. Pneumo. es la causa más común de NAC.

Vacunación antineumocócica
La primera vacuna en 1911 fracasó debido a las dificultades para purificar y fabricar la vacuna. En 1940 se identificaron 80 serotipos y hoy se conocen 90. Los 23 serotipos elegidos para el Pneumovax son los 23 que más comúnmente causan la enfermedad. Pneumovax se compone de polisacárido capsular neumocócico purificado. En 1977 se desarrolló la vacuna 14 valente y en 1983 se modificó a la vacuna 23 valente. Cubre el 88% de las cepas productoras de bacteriemia. Pneumovax no debe confundirse con la PCV7, que es una vacuna conjugada utilizada sobre todo en pediatría.

Indicaciones del CDC
1) Edad >65
2) Edad >2 con: ICC, EPOC, cirrosis, DM. No para aquellos con asma sin enfisema o uso de esteroides.
3) Grupos de alto riesgo: Inmunodeprimidos (VIH, hemopatías malignas, s/p trasplantado, síndrome nefrótico, con fármacos inmunosupresores).

Según las directrices de los CDC, una vez vacunado, es probable que nunca necesite una revacunación. Sin embargo, se trata de un área controvertida.

Una iniciativa, Healthy People 2010 Initiative, tiene como objetivo vacunar al 90% de los mayores de 65 años con Pneumovax. En 2002, se vacunó al 54%. Es probable que una sola inyección de Pneumovax tenga una eficacia del 75% o más (serológicamente) en adultos sanos > de 65 años.

Hay que tener en cuenta que la vacunación NO reduce la neumonía. Un meta-análisis no muestra ninguna disminución en la incidencia de la neumonía como resultado de la vacunación, sin embargo se ha demostrado que es alrededor del 60-70% eficaz en la prevención de la enfermedad invasiva (meningitis, bacteriemia). Sólo un estudio de Riley et al (Lancet. 1977 Jun 25;1(8026):1338-41) ha demostrado una disminución de la mortalidad (en un 44%). Los demás estudios realizados hasta la fecha no han tenido la potencia necesaria para hacerlo o no han mostrado una diferencia estadísticamente significativa. Hay 40-50.000 casos de bacteriemia más 3-6.000 casos de meningitis. Tal vez la mitad de estos serían prevenibles con la vacuna.

En un estudio retrospectivo de Jackson et al (NEJM 2003 348;18:1747-1755) se revisaron 47.365 adultos >65 durante 3 años. 1428 hospitalizaciones y 3061 visitas ambulatorias se debieron a Neumonía Adquirida en la Comunidad. A partir de estos datos se encontraron los siguientes riesgos relativos:

• Bacteriemia neumocócica: 0,56 (0,33-0,93)
• Hospitalización: 1,14 (1,02-1,28)
• Neumonía ambulatoria: 1,04 (0,96-1,13)
• Cualquier NAC: 1,07 (0,99-1,14)

5 Meta-análisis coinciden con los resultados anteriores.

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Revisiones de casos
Caso 1
Un hombre de 66 años se presenta con asma intermitente leve (con albuterol) e hipertensión. Está muy sano. Es pescador y pasa mucho tiempo en su barco. El paciente está de acuerdo con la inmunización contra el Tétanos pero no está seguro de recibir la inmunización contra el Pneumovax.

En este caso, debido a su edad (más de 65 años), está indicada la vacunación antineumocócica. Si este paciente hubiera tenido 63 años, el Pneumovax no estaría indicado a pesar de su asma. El asma no es una razón recomendada por los CDC para la inmunización.

Caso 2
Un hombre de 86 años se presenta con historia de diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, demencia temprana. Ha tenido 2 hospitalizaciones previas por neumonía a finales de los 80. No estuvo en la UCI. Recibió la «vacuna contra la neumonía» pero «hace muchos años» (principios-mediados de los 90).
La cuestión ahora es la revacunación. Este es un tema controvertido. Según las directrices de los CDC, la revacunación no está indicada ya que el paciente fue vacunado después de los 65 años. Sin embargo, muchos médicos afirman que la revacunación está indicada debido al número de años que han pasado. La revacunación NO es una forma eficaz de reforzar la respuesta inmunitaria y disminuir el riesgo de enfermedad neumocócica.

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Revacunación
Las directrices actuales de los CDC sobre la revacunación para los mayores de 65 años pueden resumirse en las siguientes preguntas:

1) ¿Se ha vacunado la persona anteriormente?
No o no está seguro –>Administre la vacuna
Si la respuesta es afirmativa –> entonces responda a la siguiente pregunta

2) ¿Era la persona mayor de 65 años en el momento de la última vacunación?
Sí –> No se vacunó
No –> Administre la vacuna si han pasado más de 5 años desde la última vacuna, de lo contrario espere hasta que hayan pasado 5 años.

Después de la vacunación con PPV23, los niveles de anticuerpos disminuyen después de 5-10 años y disminuyen más rápidamente en algunos grupos que en otros. Sin embargo, la relación entre el título de anticuerpos y la protección frente a la enfermedad invasiva no es segura (es decir, un mayor nivel de anticuerpos no significa necesariamente una mejor protección), por lo que la capacidad de definir la necesidad de revacunación basándose únicamente en la serología es limitada. Además, las vacunas neumocócicas de polisacáridos actualmente disponibles provocan una respuesta independiente de los T, y no producen un aumento sostenido («boost») de los títulos de anticuerpos. Los datos disponibles no indican un aumento sustancial de la protección en la mayoría de las personas revacunadas.

La revacunación rutinaria no está indicada con la excepción únicamente de los grupos de alto riesgo. No se incluye la DM ni el asma que no recibe esteroides. La EPOC y los fumadores se añadirán con la próxima serie de directrices de los CDC. En general, hay que esperar 5 años si se va a revacunar. Si el paciente se vacunó antes de los 65 años, vuelva a hacerlo después de los 65 si han pasado 5 años. ¿Por qué 5 años? Si la revacunación se produce en <5 años, aumentan los efectos secundarios respecto a los que se vacunan por primera vez y son más frecuentes las reacciones graves localizadas (tipo artritis).

Los grupos de alto riesgo según los CDC son: asplenia funcional o anatómica (Ej, anemia de células falciformes o esplenectomía), infección por VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkins, mieloma múltiple, neoplasia generalizada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico u otras afecciones asociadas a la inmunosupresión (por ejemplo, trasplante de órganos o de médula ósea) y aquellos que reciben quimioterapia inmunosupresora, incluidos los corticosteroides a largo plazo.

Dicho esto, se da una paradoja. Los pacientes mayores y enfermos son los que se recomienda revacunar, y sin embargo son los que menos responden a la vacuna (serológicamente). La edad de 65 años es arbitraria. Hay peores respuestas y una menor duración de la eficacia con el aumento de la edad. Decimos revacunar a los pacientes de alto riesgo, sin embargo, las personas de alto riesgo son las que menos responden a la vacuna y durante menos tiempo.

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Preguntas que quedan
1. La PCV7 o una estrategia combinada, ¿será útil para los ancianos?
2. Nuevas vacunas: ¿Qué hay de las vacunas proteicas (por ejemplo, la proteína de superficie neumocócica A) que pueden ofrecer una mejor inmunidad de las mucosas y disminuir la incidencia de la neumonía, no sólo de la enfermedad neumocócica invasiva?
3. ¿Cuándo se deja de inmunizar? ¿Hay que vacunar a un paciente con demencia en fase terminal? Estas preguntas se exploran con elegancia desde una perspectiva ética en un artículo de Zimmerman et al. (Si la neumonía es la «amiga del anciano», ¿debe prevenirse con la vacunación? Un análisis ético. Vaccine. 2005 May 31;23(29):3843-9)

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Referencias seleccionadas

• Directrices de los CDC: Prevención de la enfermedad neumocócica: Recomendaciones del comité asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46:1-24.
• Jackson LA, Benson P, Sneller VP, et al. Safety of revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine. JAMA. 1999;281:243-248.
• Jackson LA et al. Effectiveness of Pneumoncoccal Polysaccharide Vaccine in Older Adults. NEJM 2003;348(18):1747-1755.
• Nichol KL. Revacunación de adultos de alto riesgo con la vacuna polisacárida neumocócica. JAMA. 1999;281:280-281.
• Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, King LR, Zwick WC, Schwartz JS. La eficacia clínica de la vacuna neumocócica en los ancianos. Ann Intern Med. 1988;108:653-7.
• Mufson MA, Hughey DF, Turner CE, Schiffman G. Revacunación con vacuna neumocócica de personas mayores 6 años después de la vacunación primaria. Vaccine 1991;9:403-7.
• Torling J, Hedlund J, Konradsen HB, Ortqvist A. Revacunación con la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente en personas de mediana edad y ancianos previamente tratados por neumonía. Vaccine. 2003;22:96-103.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Replanteamiento de las recomendaciones de uso de las vacunas neumocócicas en adultos. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Replanteamiento de las recomendaciones para el uso de vacunas neumocócicas en adultos. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG. Prevención de la enfermedad neumocócica. Geriatrics. 2003;58:20.
• Zimmerman RK. Si la neumonía es el «amigo del viejo», ¿debe prevenirse con la vacunación? Un análisis ético. Vaccine. 2005 May 31;23(29):3843-9.

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