La historia de las enfermedades mentales en Estados Unidos es una buena representación de las formas en que las tendencias de la psiquiatría y la comprensión cultural de las enfermedades mentales influyen en la política nacional y en las actitudes hacia la salud mental. Se considera que Estados Unidos tiene un sistema de atención a la salud mental relativamente progresivo, y aquí se analizará la historia de su evolución y el estado actual del sistema.
Historia temprana de la enfermedad mental(1)
Muchas culturas han considerado la enfermedad mental como una forma de castigo religioso o de posesión demoníaca. En los antiguos escritos egipcios, indios, griegos y romanos, la enfermedad mental se clasificaba como un problema religioso o personal. En el siglo V a.C., Hipócrates fue un pionero en el tratamiento de los enfermos mentales con técnicas que no estaban arraigadas en la religión o la superstición; en su lugar, se centraba en cambiar el entorno o la ocupación del paciente mental, o en administrar ciertas sustancias como medicamentos. Durante la Edad Media, se creía que los enfermos mentales estaban poseídos o necesitaban la religión. Las actitudes negativas hacia las enfermedades mentales persistieron en el siglo XVIII en Estados Unidos, lo que llevó a la estigmatización de las enfermedades mentales y al confinamiento antihigiénico (y a menudo degradante) de los enfermos mentales.
Hospitales de salud mental y desinstitucionalización
En la década de 1840, la activista Dorothea Dix presionó para mejorar las condiciones de vida de los enfermos mentales tras ser testigo de las peligrosas e insalubres condiciones en las que vivían muchos pacientes . Durante un período de 40 años, Dix consiguió que el gobierno de Estados Unidos financiara la construcción de 32 hospitales psiquiátricos estatales.(2)
Este modelo de atención institucional en régimen de internado, en el que muchos pacientes vivían en hospitales y eran tratados por personal profesional, se consideraba la forma más eficaz de atender a los enfermos mentales. La institucionalización también fue bien recibida por las familias y las comunidades que luchaban por cuidar a sus parientes con enfermedades mentales.(3) Aunque la atención institucionalizada aumentó el acceso de los pacientes a los servicios de salud mental, los hospitales estatales a menudo carecían de fondos y de personal, y el sistema de atención institucional fue objeto de duras críticas tras una serie de informes de alto perfil sobre las malas condiciones de vida y las violaciones de los derechos humanos.(4) A mediados de la década de 1950, se inició en muchos países un impulso para la desinstitucionalización y el tratamiento ambulatorio, facilitado por el desarrollo de una variedad de fármacos antipsicóticos.(5) Los esfuerzos de desinstitucionalización han reflejado un movimiento en gran medida internacional para reformar el sistema de atención de la salud mental «basado en el asilo» y avanzar hacia la atención orientada a la comunidad, basado en la creencia de que los pacientes psiquiátricos tendrían una mayor calidad de vida si fueran tratados en sus comunidades en lugar de en «grandes hospitales mentales indiferenciados y aislados».(6)
Aunque los grandes hospitales psiquiátricos para pacientes internos son un elemento fijo en algunos países, especialmente en Europa Central y del Este, el movimiento de desinstitucionalización se ha generalizado, cambiando drásticamente la naturaleza de la atención psiquiátrica moderna.(7) El cierre de los hospitales psiquiátricos estatales en Estados Unidos fue codificado por la Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental de 1963, y se aprobaron normas estrictas para que sólo los individuos «que representaran un peligro inminente para sí mismos o para otra persona» pudieran ser internados en hospitales psiquiátricos estatales.(8) A mediados de la década de 1960 en Estados Unidos muchas personas con enfermedades mentales graves habían sido trasladadas de las instituciones psiquiátricas a hogares locales de salud mental o instalaciones similares. El número de enfermos mentales institucionalizados descendió desde su máximo de 560.000 en la década de 1950 a 130.000 en 1980.(9) En el año 2000, el número de camas en hospitales psiquiátricos estatales por cada 100.000 personas era de 22, frente a las 339 de 1955.(10) En lugar de la atención institucionalizada, la atención de salud mental basada en la comunidad se desarrolló para incluir una gama de instalaciones de tratamiento, desde centros de salud mental de la comunidad y hogares residenciales supervisados más pequeños hasta equipos psiquiátricos basados en la comunidad.(11)
Aunque el objetivo de la desinstitucionalización -mejorar el tratamiento y la calidad de vida de los enfermos mentales- no es controvertido, la realidad de la desinstitucionalización ha hecho que sea un tema muy polarizado. Mientras que muchos estudios han informado de los resultados positivos de los programas de atención a la salud mental basados en la comunidad (incluyendo mejoras en los comportamientos adaptativos, las amistades y la satisfacción de los pacientes), otros estudios han descubierto que las personas que viven en hogares familiares o en entornos de vida comunitaria independiente tienen déficits significativos en aspectos importantes de la atención sanitaria, como las vacunas, las pruebas de detección del cáncer y los controles médicos rutinarios.(12)(13) Otros estudios informan de que «la soledad, la pobreza, las malas condiciones de vida y la mala salud física» son frecuentes entre los pacientes con enfermedades mentales que viven en sus comunidades.(14) Sin embargo, algunos estudios sostienen que los programas basados en la comunidad que cuentan con una gestión adecuada y una financiación suficiente pueden ofrecer mejores resultados a los pacientes que la atención institucionalizada, y que «no son intrínsecamente más costosos que las instituciones».(15)
Los críticos del movimiento de desinstitucionalización señalan que muchos pacientes han sido trasladados de los hospitales psiquiátricos para pacientes internos a hogares de ancianos o residencias, que no siempre cuentan con el personal o los equipos necesarios para satisfacer las necesidades de los enfermos mentales. En muchos casos, la desinstitucionalización también ha trasladado la carga de los cuidados a las familias de los enfermos mentales, aunque a menudo carecen de los recursos económicos y los conocimientos médicos necesarios para proporcionarles una atención adecuada.(16) Otros sostienen que la desinstitucionalización se ha convertido simplemente en «transinstitucionalización», un fenómeno en el que los hospitales psiquiátricos estatales y los sistemas de justicia penal son «funcionalmente interdependientes». Según esta teoría, la desinstitucionalización, combinada con programas de atención de la salud mental basados en la comunidad inadecuados y con escasa financiación, ha obligado al sistema de justicia penal a proporcionar el entorno altamente estructurado y supervisado que requiere una minoría de la población con enfermedades mentales graves.(17)
Los defensores de la teoría de la transinstitucionalización sostienen que se aplica a una pequeña fracción de los pacientes con enfermedades mentales, y que la mayoría de los pacientes se beneficiarían de un mejor acceso a programas de tratamiento de calidad basados en la comunidad, en lugar de un aumento del número de camas psiquiátricas estatales para pacientes internos. Estos opositores afirman que la reducción de la disponibilidad de camas en los hospitales estatales no es la causa de las altas tasas de encarcelamiento entre los enfermos mentales, argumentando que los pacientes desinstitucionalizados y las personas encarceladas con enfermedades mentales graves son «poblaciones clínica y demográficamente distintas». En su lugar, sugieren que otros factores como «la alta tasa de arrestos por delitos de drogas, la falta de viviendas asequibles y la escasa financiación del tratamiento comunitario» son los responsables de las altas tasas de encarcelamiento entre los enfermos mentales.(18)
Aunque el debate sobre la desinstitucionalización continúa, muchos profesionales de la salud, familias y defensores de los enfermos mentales han pedido una combinación de más programas de tratamiento comunitario de alta calidad (como la gestión intensiva de casos) y una mayor disponibilidad de atención psiquiátrica hospitalaria a medio y largo plazo para los pacientes que necesitan un entorno de atención más estructurado.(19) Muchos expertos esperan que al mejorar los programas comunitarios y ampliar la atención hospitalaria para satisfacer las necesidades de los pacientes con enfermedades mentales graves, Estados Unidos logre mejorar los resultados del tratamiento, aumentar el acceso a la atención de salud mental y mejorar la calidad de vida de los enfermos mentales.
Política de salud mental de Estados Unidos(20)
Mental Health America (MHA), fundada originalmente por Clifford Beers en 1909 como Comité Nacional para la Higiene Mental, trabaja para mejorar la vida de los enfermos mentales en Estados Unidos a través de la investigación y los esfuerzos de presión. Varias iniciativas gubernamentales también han contribuido a mejorar el sistema de salud mental de Estados Unidos. En 1946, Harry Truman aprobó la Ley Nacional de Salud Mental, que creó el Instituto Nacional de Salud Mental y destinó fondos del gobierno a la investigación de las causas y los tratamientos de las enfermedades mentales. En 1963, el Congreso aprobó la Ley de Construcción de Instalaciones de Retraso Mental y Centros de Salud Comunitarios, que proporcionaba fondos federales para el desarrollo de servicios de salud mental basados en la comunidad. La Alianza Nacional para los Enfermos Mentales se fundó en 1979 para proporcionar «servicios de apoyo, educación, defensa e investigación para personas con enfermedades psiquiátricas graves». Otras intervenciones y programas gubernamentales, incluidos los programas de bienestar social, han trabajado para mejorar el acceso a la atención de salud mental. Para un análisis de los desafíos actuales en la atención de la salud mental y las soluciones propuestas, consulte el Módulo 6: Barreras a la atención de la salud mental y el Módulo 8: Mejora de la atención de la salud mental.
Ir al Módulo 3: Condiciones prioritarias de salud mental >>
(1) Adaptado de «Timeline: Tratamientos para las enfermedades mentales». Recuperado el 27 de junio de 2012.
(2) Ibid.
(3) Knapp, M., Beecham, J., McDaid, D., Matosevic, T., Smith, M. (2011). Las consecuencias económicas de la desinstitucionalización de los servicios de salud mental: lecciones de una revisión sistemática de la experiencia europea. Atención sanitaria y social en la comunidad, 19(2): 113-125.
(4) Novella, E.J. (2010). Mental health care and the politics of inclusion: a social systems account of psychiatric deinstitutionalization. Theor Med Bioeth, 31: 411-427.
(5) Adaptado de «Timeline» de PBS Online: Tratamientos para las enfermedades mentales». Recuperado el 27 de junio de 2012.
(6) Novella et al. (2010)
(7) Martínez-Leal, R., Salvador-Carulla, L., Linehan, C., Walsh, P., Weber, G., Van Hove, G., Maatta, T., Azema, B., Haveman, M., Buono, S., Germanavicius, A., van Schrojenstein LAntman-de Valk, H., Tossebro, J., Carmen-Cara, A., Berger, D. M., Perry, J., Kerr, M. (2011). El impacto de los arreglos de vida y la desinstitucionalización en el estado de salud de las personas con discapacidad intelectual en Europa. J Intellect Disabil Res, 55(9): 858-872.
(8) Interlandi, J. 24 de junio de 2012. «Un loco entre nosotros». The New York Times.
(9) Adaptado de «Timeline» de PBS Online: Tratamientos para las enfermedades mentales». Recuperado el 27 de junio de 2012.
(10) Lamb, H.R.L., Weinberger, L.E. (2005). The shift of psychiatric inpatient care from hospitals to jails and prisons. J Am Acad Psychiatry Law, 33: 529-34.
(11) Novella et al. (2010)
(12) Martínez-Leal et al. (2011)
(13) Ibid.
(14) Novella et al. (2010)
(15) Knapp et al. (2011)
(16) Novella et al. (2010)
(17) Prins, S.J. (2011). ¿Explica la transinstitucionalización la sobrerrepresentación de personas con enfermedades mentales graves en el sistema de justicia penal? Community Ment Health J, 47: 716-722.
(18) Ibid.
(19) Sontag, D. 17 de junio de 2011. «Un esquizofrénico, un trabajador asesinado, preguntas inquietantes». The New York Times.
(20) Adaptado de «Timeline» de PBS Online: Tratamientos para las enfermedades mentales». Recuperado el 27 de junio de 2012.
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