¿Un punto de fricción para las pruebas rápidas de la gripe?

Comienza como muchas otras pruebas en la consulta del médico: un rápido barrido dentro de las fosas nasales con lo que parece un bastoncillo de algodón gigante, que luego se sumerge en un medio diseñado para mantener la muestra fresca.

Pero es lo que ocurre a continuación lo que hace que la prueba molecular de la gripe Xpert Xpress sea diferente. Un técnico coloca la muestra en la máquina, que luego hace copias de cualquier información genética que contenga. Los detectores de fluorescencia buscan la presencia de genes específicos. En menos de media hora, el médico sabe con casi certeza qué virus de la gripe -si es que hay alguno- está presente en el tracto respiratorio del paciente.

El desarrollador del Xpert Xpress, Cepheid, con sede en Sunnyvale (California), cree que las pruebas moleculares rápidas como ésta transformarán el diagnóstico de la gripe. Y otras empresas farmacéuticas como Abbott, con sede en Chicago (Illinois), y Roche, de Basilea (Suiza), han creado herramientas de diagnóstico similares. Desde que estas pruebas se lanzaron en Estados Unidos hace varios años, los proveedores de servicios médicos han alabado su rapidez y precisión, lo que, según dicen, facilita las decisiones de tratamiento y reduce la carga de la enfermedad. Sin embargo, algunos problemas, como los elevados costes y el riesgo de contaminación de las muestras, hacen difícil predecir si estas pruebas se convertirán en la herramienta de diagnóstico estándar.

RESULTADOS INCOHERENTES

La gripe provoca una destrucción estacional en todo el mundo, provocando más de 200.000 hospitalizaciones y 30.000 muertes cada año sólo en Estados Unidos. El virus es muy contagioso pero tratable, por lo que es importante identificarlo con la mayor rapidez y precisión posible. En la actualidad, muchas personas que acuden a una clínica con síntomas de gripe reciben una prueba de diagnóstico rápido de la gripe (RIDT). A diferencia de las pruebas moleculares, como la Xpert Xpress, las RIDT contienen un anticuerpo que se adhiere a una proteína antigénica del virus de la gripe, que suele cambiar de color para mostrar un resultado positivo.

La principal ventaja de las RIDT es su rapidez: producen un resultado en menos de 30 minutos. Sin embargo, a veces ofrecen resultados deficientes. «Es necesario que haya mucha gripe, y si no hay suficiente, se obtendrá un resultado negativo», afirma Neil Anderson, que estudia las enfermedades infecciosas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis (Misuri). Los niños tienden a desprender muchas partículas de virus, añade, pero algunos adultos no producen suficientes para dar un resultado positivo en la prueba aunque tengan síntomas graves.

Los resultados falsos negativos son, por tanto, un gran problema. En un estudio clínico1 en el que participaron 600 personas, el 77% de las personas con gripe recibieron inicialmente un resultado negativo incorrecto de una RIDT. Se han desarrollado nuevas RIDT para resolver estos problemas de precisión, pero varios investigadores afirman que incluso éstas no son lo suficientemente sensibles como para ser fiables. Otro tipo de prueba rápida de la gripe conocida como ensayo de inmunofluorescencia tiene problemas de fiabilidad similares.

Las pruebas moleculares rápidas, sin embargo, utilizan un enfoque diferente. En lugar de basarse en la búsqueda de cantidades suficientes de antígeno, copian largos tramos del código genético viral contenido en la muestra. Los virus de la gripe tienen ARN, por lo que las pruebas sumergen primero la muestra en nucleótidos fabricados en el laboratorio, creando una cadena de ADN coincidente. A continuación, múltiples rondas de calentamiento y enfriamiento crean muchas más cadenas de ADN. Este proceso, denominado amplificación, facilita la detección incluso de pequeñas cantidades de virus. La prueba molecular rápida de Abbott, denominada ID Now, amplifica el ADN a una temperatura constante.

Tras la amplificación, los detectores de fluorescencia comprueban si las secuencias genéticas coinciden con las de los virus de la gripe conocidos. En la prueba de Cepheid, gran parte de este procesamiento de la muestra tiene lugar dentro de un laberinto de canales de plástico no más anchos que una ficha de póquer. En 20-30 minutos, la máquina revela no solo si una persona tiene gripe, sino qué cepa y subtipo del virus de la gripe está causando la enfermedad.

UN RESULTADO DEFINITIVO

Existe un consenso generalizado de que las pruebas moleculares rápidas para la gripe son mucho más precisas que las RIDT. Un metaanálisis de 20172 que enfrentó las RIDT con las pruebas moleculares rápidas descubrió que ambas tenían una precisión de más del 98% para identificar a las personas que no tenían gripe; la gran diferencia estaba en las personas que sí la tenían. Utilizando las RIDT, más del 45% de las personas con gripe recibieron falsos negativos, en comparación con sólo el 8% utilizando las pruebas moleculares rápidas.

Una mayor precisión también mejora la velocidad del diagnóstico porque elimina la necesidad de realizar más pruebas de laboratorio, dice Esther Babady, microbióloga del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering de Nueva York. Un resultado negativo de una RIDT se trata como algo meramente consultivo, dice: «Seguirían enviando la muestra al laboratorio clínico». Las pruebas moleculares cambian ese protocolo. «Con las pruebas moleculares ya está hecho», dice. «No requiere pruebas adicionales».

Un diagnóstico rápido y preciso permite a los médicos prescribir el tratamiento con mayor rapidez, lo que aporta notables beneficios a los pacientes. En un estudio3 de más de 1.400 personas con gripe, los que tomaron la medicación antiviral en las 12 horas siguientes a la aparición de la fiebre tuvieron tres días menos de enfermedad que los que empezaron a medicarse después de 48 horas. «Recibir el tratamiento antes va a disminuir los síntomas», afirma Anderson.

Un estudio de 20194 comparó los resultados de las mujeres embarazadas con síntomas gripales en dos momentos: antes de que se introdujeran las pruebas moleculares rápidas de la gripe y después. En las mujeres con gripe, las tasas de hospitalización eran del 83% antes de que se introdujeran las pruebas, pero solo del 38% en aquellas a las que se les administraron las pruebas moleculares rápidas, en gran medida porque estas mujeres recibieron un tratamiento eficaz antes. Las mujeres a las que se les aplicaron las nuevas pruebas también recibieron menos de la mitad de prescripciones de antibióticos que las que no lo hicieron, porque no es beneficioso recetar antibióticos para enfermedades virales como la gripe una vez que se han diagnosticado.

Además de agilizar el tratamiento, las pruebas moleculares rápidas también podrían reducir la tasa de transmisión de la gripe, afirma Ritu Banerjee, que estudia los medicamentos antimicrobianos en la Clínica Mayo de Rochester (Minnesota). «Si a los pacientes se les diagnostica rápidamente la gripe mediante una prueba precisa, pasarán menos tiempo en los centros sanitarios esperando los resultados de las pruebas», afirma Banerjee, reduciendo así la posibilidad de que el virus se propague en las concurridas salas de espera. Las personas a las que se les dé un diagnóstico rápido y definitivo también podrían ser más propensas a evitar ir al trabajo o a la escuela, añade, lo que reduciría aún más las probabilidades de transmisión.

DESPUESTA LENTA

A pesar de los beneficios de las pruebas moleculares rápidas, los hospitales y los sistemas de salud han tardado en comprarlas. En 2016, la Organización Mundial de la Salud descubrió que solo el 15% de los hospitales utilizaban pruebas moleculares rápidas para diagnosticar la gripe. Uno de los mayores problemas es el costo, dice Babady. Mientras que las RIDT cuestan unos 15 dólares por prueba, las pruebas moleculares rápidas pueden costar hasta 45 dólares, una carga financiera que muchos proveedores de atención sanitaria, tanto públicos como privados, tendrían que soportar. Las pruebas moleculares rápidas también requieren una fuerte inversión inicial en una plataforma de pruebas, como GeneXpert Xpress de Cepheid o ID Now de Abbott. «Ahora mismo, todo el mundo tiene que plantear el caso a su sistema hospitalario debido a los costes añadidos», afirma Anderson.

Algunos investigadores sostienen que el coste de las pruebas moleculares rápidas se pagaría con la reducción de las complicaciones de la gripe y los consiguientes tratamientos innecesarios. Un equipo de la Universidad de Newcastle (Reino Unido) concluyó5 que la adopción de las pruebas moleculares rápidas ahorraría al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido unas 240.000 libras esterlinas (295.000 dólares) cada año por cada 1.000 personas con síntomas gripales, en gran medida porque los pacientes que son diagnosticados rápida y correctamente consumen menos recursos hospitalarios. Si se tienen en cuenta la mejora de los resultados de los pacientes y la reducción del uso de recursos, «el ahorro de costes casi llega a equilibrarse», afirma Anderson, y podría suponer un beneficio económico con el tiempo.

Otro problema que ha frenado la adopción de las pruebas moleculares rápidas es el riesgo de contaminación. Las pruebas moleculares rápidas están diseñadas para detectar y magnificar fragmentos de ARN viral, pero su alta sensibilidad significa que pueden arrojar un resultado inexacto si un técnico de laboratorio tiene gripe, por ejemplo, o si una muestra se manipula incorrectamente. «El control de esto es algo que hacemos constantemente en el laboratorio clínico», dice Babady. «En una sala de urgencias muy concurrida, se vuelve mucho más complicado».

Babady no está seguro de que las pruebas moleculares rápidas lleguen a ser habituales. Pero Anderson cree que los primeros adoptantes institucionales -como su propio centro médico en la Universidad de Washington- podrían animar a otros proveedores de salud a probar las pruebas, a medida que se acumulan más y más datos que ilustran cómo los resultados de las pruebas afectan a los resultados de los pacientes y a los resultados de los hospitales.

Y los sistemas de salud convencionales no son los únicos clientes potenciales. A medida que las pruebas sean más aceptadas, dice Anderson, «se verán utilizadas fuera de los entornos hospitalarios: en farmacias, incluso en la sala de enfermería de un instituto».

La imprevisibilidad de la evolución del virus de la gripe podría ser, en última instancia, lo que impulse el uso rutinario de los diagnósticos rápidos perfeccionados. Si una cepa de gripe virulenta arrasa con las escuelas y los lugares de trabajo dentro de unos años, una prueba casi instantánea que ofrezca resultados precisos podría ser una perspectiva demasiado convincente como para ignorarla.

1. Koul, P. A. et al. Indian J. Med. Microbiol. 33 (suppl.), 26-31 (2016).
2. Merckx, J. et al. Ann. Intern. Med. 167, 394-409 (2017).
3. Aoki, F. Y. et al. J. Antimicrob. Chemother. 51, 123-129 (2003).
4. Anselem, O. et al. PLoS ONE 14, e0217651 (2019).
5. Allen, A. J. et al. Diagnost. Prognost. Res. 2, 15 (2018).

Elizabeth Svoboda es escritora científica en San José, California.