Tratamiento y prevención de la isoinmunización Rh

Control de la isoinmunización Rh

La agrupación de la sangre y la prueba cruzada se realizan en todas las mujeres embarazadas en la primera visita. Si la mujer es Rh-D positivo no es necesario realizar más pruebas de grupos sanguíneos. En los países occidentales también se realizan pruebas de anticuerpos contra todos los antígenos de los glóbulos rojos del Rh (D, Ee, Cc, Kell, Duffy, Kidd, Jka, Jkb y M), independientemente del grupo sanguíneo, y si una mujer es positiva a estos anticuerpos se la trata como un caso de embarazo isoinmunizado. Sin embargo, debido a su elevado coste, esta prueba no se realiza de forma rutinaria en India. Se reserva para las mujeres embarazadas, que son Rh positivas o Rh-D negativas con una prueba de Coombs indirecta (ICT) negativa para los anticuerpos Rh-D, con una historia obstétrica anterior que sugiera una isoinmunización (nacimiento de un bebé con características de hidropesía, ictericia neonatal o historia de exanguinotransfusión postnatal).

Cuando la futura madre es Rh negativa, se analiza la sangre del marido para determinar el grupo ABO y el tipo de Rh. Si el marido es Rh positivo, prácticamente todas las directrices recomiendan realizar el genotipo del padre para el gen codificador del Rh-D. Un padre homocigoto heredará el gen Rh-D a toda su descendencia y todos los embarazos tendrán potencial de sensibilización. Si el padre es heterocigoto, hay un 50% de posibilidades de que el feto sea Rh-D positivo. La mayoría de las directrices occidentales recomiendan encontrar el grupo sanguíneo fetal a partir del ADN fetal libre de células circulantes en la sangre materna. Si el feto es Rh-D negativo, no es necesario realizar más pruebas. Si el feto es Rh-D positivo, se realiza un seguimiento posterior. Sin embargo, en la India, las instalaciones para la prueba de cigosidad para el gen Rh-D y el grupo sanguíneo fetal a partir del ADN fetal libre de células circulantes en la circulación materna están disponibles sólo en unos pocos centros. Por lo tanto, un embarazo, cuando la madre es Rh-D negativo y el padre es Rh-D positivo, se considera potencialmente en riesgo de inmunización.

Una pequeña cantidad de FMH (total de menos de 15 mL) es inevitable durante el curso del embarazo. Para detectar la sensibilización de la madre, la presencia de anticuerpos anti-D en la circulación materna suele detectarse mediante el TCI. Esta consiste en la incubación del suero materno con los glóbulos rojos portadores del antígeno Rh concreto contra el que se están analizando los anticuerpos. A continuación se añade inmunoglobulina antihumana. Ésta provocará la aglutinación de los glóbulos rojos si han adsorbido los anticuerpos. Las diluciones seriadas del suero materno se mezclan con los glóbulos rojos portadores del antígeno D y la inversa de la dilución máxima que provoca la aglutinación de los glóbulos rojos se denota como el título. La mayoría de las veces se considera que 1:16 o 1:32 es el título crítico (potencial para causar una anemia fetal significativa) que puede variar según el laboratorio. En el Reino Unido, muchos laboratorios utilizan analizadores automatizados que dan valores cuantitativos en unidades internacionales y las pruebas invasivas están indicadas en niveles superiores a 10 UI/L. Cuando el ICT es negativo, la prueba se repite cada 4 semanas y si el ICT es positivo, la madre se maneja como un embarazo isoinmunizado. Hay que recordar que el ICT, tal y como se realiza habitualmente, sólo analiza el anticuerpo Rh-D y no los alelos menores del Rh. Para detectar los anticuerpos de los alelos menores es necesario realizar pruebas separadas con el alelo Rh específico. En algunas mujeres, la prueba de tipificación del Rh-D puede ser débilmente positiva. Estas mujeres son genéticamente Rh-D positivas y tienen un bajo riesgo de producir anticuerpos anti-D. A estas mujeres se les da el estatus de D positivo débil y la tipificación Rh está representada por el Rh-Du. No existen recomendaciones claras para el manejo de estas mujeres y actualmente no se les administra ninguna profilaxis anti-D.

Prevención primaria de la isoinmunización Rh

Para las mujeres que aún no están isoinmunizadas el objetivo es prevenir la sensibilización. Se puede conseguir administrando dosis profilácticas de inmunoglobulinas anti-D para cubrir las hemorragias fetomaternas espontáneas y también cualquier evento anteparto que tenga potencial para causar una HFM adicional. Si no se administra profilaxis, se calcula que el 1% de las mujeres Rh-D negativas desarrollarían anticuerpos al final del primer embarazo Rh-D positivo. Alrededor del 7-9 % de las mujeres adicionales estarían sensibilizadas en el momento del parto. Otro 7-9 % desarrollaría anticuerpos durante los 6 meses siguientes al parto. Por lo tanto, alrededor del 17% de las mujeres se sensibilizarían en el segundo embarazo.

La estrategia más eficaz para reducir la incidencia de la isoinmunización al Rh ha sido la introducción de la profilaxis anti-D prenatal y al nacimiento. La aparición de la sensibilización al Rh-D en las últimas semanas de un embarazo sin complicaciones ha sido declarada como la razón principal de los casos restantes de isoinmunización. Puede deberse a la incapacidad de cubrir los posibles eventos causantes de la HFM o a una dosis inadecuada de anti-D. Por lo tanto, unas instrucciones claras sobre las dosis y los tiempos específicos de los eventos podrían eliminar casi por completo esta condición. También debe evitarse la transfusión de sangre Rh-D positiva a una mujer Rh-D negativa y la sangre debe ser cruzada adecuadamente antes de la transfusión para evitar la posibilidad de isoinmunización contra otros antígenos menores de los glóbulos rojos.

Profilaxis

Profilaxis anténtica

Si el ICT es negativo en la primera visita, se repite con un intervalo de cuatro semanas y si sigue siendo negativo en las pruebas posteriores, se administra una dosis profiláctica de inmunoglobulina anti-D (300 µg por vía intramuscular profunda) en la semana 28-32 del embarazo. Esto se encargará de la pequeña cantidad de HFM y evitará la isoinmunización. Dado que la inyección de anti-D es un producto sanguíneo humano obtenido a partir de plasma, debe tomarse un consentimiento informado por escrito antes de su administración.

Una dosis frente a dos dosis

Hay varias opiniones respecto a la dosis única de 300 µg en la semana 28 frente a dos dosis de 100-120 µg cada una en la semana 28 y 34. Pero la mayoría de las guías han preferido la dosis única y han mencionado que los esquemas de dos dosis podrían usarse como un régimen alternativo.

1. Dosis para diferentes tipos de procedimientos

Además de la profilaxis rutinaria, diferentes situaciones que se consideran que aumentan el riesgo de HFM deberían ser cubiertas por la profilaxis anti-D. Tras la comprobación del grupo sanguíneo materno y el cribado de anticuerpos, se administran 120-150 µg de inyección intramuscular de anti-D para las siguientes situaciones obstétricas dentro de la semana 12 de embarazo:

Amenaza de aborto; aborto espontáneo; aborto inducido; embarazo ectópico; embarazo molar; y toma de muestras de vellosidades coriónicas.

Después de la semana 12 de embarazo, 300 µg de anti-D intramuscular para las siguientes condiciones:

Todas las condiciones anteriores después de la semana 12; amniocentesis; versión cefálica externa; hemorragia anteparto; retención de placenta; y traumatismo contundente sobre el abdomen.

Por lo general, estas dosis evitan el desarrollo de isoinmunización y se ocupan de hasta 15 mL de glóbulos rojos fetales. Cuando se sospecha de HFM grave, se puede realizar la prueba de Kleihauer-Betke para medir la cantidad de HFM y, en consecuencia, se puede ajustar la dosis. Deben administrarse 10 µg adicionales de anti-D por cada 0,5 ml adicionales de glóbulos rojos fetales en la circulación materna.

Algunos investigadores han observado que si la madre Rh negativo no da a luz en la semana 40 y ha recibido profilaxis en la semana 28 (hace 12 semanas), el anti-D circulante no es suficiente para ocuparse de la HFM que se produce en este momento y aconsejan una segunda dosis de anti-D en la semana 40. Sin embargo, no hay suficiente evidencia y no es una práctica rutinaria.

Profilaxis posparto

La FMH que se produce en el momento del parto se cubre con anti-D profiláctico en las 72 h siguientes al nacimiento. Se administra una dosis de 300 µg de anti-D cuando el grupo sanguíneo del bebé es Rh-D positivo. Si se omite la dosis de anti-D dentro de las 72 h, puede administrarse hasta los 28 días del parto con cierto beneficio.

Prevención secundaria de la isoinmunización Rh

Diagnóstico precoz

Una vez que el ICT para anticuerpos Rh-D se hace positivo en el título crítico, el embarazo se maneja como embarazo isoinmunizado. El objetivo es detectar la anemia fetal lo antes posible y también evitar eventos que puedan aumentar la HFM (como la versión cefálica externa, el traumatismo externo sobre el abdomen o las pruebas invasivas). Se realiza un seguimiento semanal con el título de anticuerpos y la ecografía. La ecografía se realiza para la velocidad sistólica máxima de la ACM (VSP-ACM) y para cualquier evidencia de hidropesía fetal (edema del cuero cabelludo, derrame pleural, derrame pericárdico, ascitis y edema cutáneo). Se considera que títulos de anticuerpos de 1:128 causan una anemia fetal significativa y, una vez que se alcanzan estos títulos, el embarazo se monitoriza estrechamente mediante MCA-PSV.

Antes de 1995, los embarazos isoinmunizados se monitorizaban mediante amniocentesis seriadas para detectar los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico con la ayuda de la espectrofotometría. Para el manejo de estos embarazos se dispone de los gráficos de Liley y Freda en base a la densidad óptica del líquido amniótico a 450 mµ. El valor de OD450 indica el grado de hemólisis y el resultado fetal . El manejo de los embarazos isoinmunizados con amniocentesis seriadas se ha abandonado ahora en favor de la medición de la MCA-PSV porque requiere pruebas invasivas con un potencial para causar HFM y el aumento de los títulos de anticuerpos.

Los normogramas de la MCA-PSV están disponibles y los valores se agrupan según los múltiplos de la mediana (MOM). Se registran los valores de la mediana de MCA-PSV para embarazos sanos no inmunizados en diferentes gestaciones y se calculan los valores de 1,5 MOM. Se considera que una MCA-PSV superior a 1,5 MOM está asociada a una anemia fetal significativa. En el caso de que la MCA-PSV haya alcanzado el nivel de 1,5 MOM, se repite la MCA-PSV al cabo de 1 semana y si se mantiene en este nivel o aumenta, es una indicación para la cordocentesis y la transfusión intrauterina (IUT). Si el título ha aumentado, pero la MCA-PSV es inferior a 1,5 MOM, el paciente sigue siendo tratado con una medición semanal de la MCA-PSV. Utilizando el punto de corte de 1,5 MOM, se identifican los fetos con anemia de moderada a grave con un valor predictivo positivo del 65 %, un valor predictivo negativo del 100 % y una tasa de falsos positivos del 12 %.

Transfusión intrauterina (IUT)

La IUT se considera más eficaz en el manejo del embarazo isoinmunizado en el que el feto está anémico y no está lo suficientemente maduro para ser entregado. Si no se realiza la IUT, el feto corre el riesgo de desarrollar hidropesía y morir en el útero.

Procedimiento

Se suele realizar como un procedimiento al aire libre.

Preparación La sangre de adultos del grupo O-Rh negativo de la que se ha eliminado el componente de glóbulos blancos se envasa hasta alcanzar un hematocrito del 80-85 %. Preferiblemente, la sangre debe ser recién extraída en un plazo de 24 horas y esterilizada por irradiación y analizada para detectar hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus.

Volumen de sangre a transfundir El volumen de sangre a transfundir dependerá de la gestación fetal, del hematocrito de la sangre del donante y del hematocrito de la sangre fetal. Los normogramas están disponibles para calcular el volumen de sangre necesario para aumentar el hematocrito fetal hasta el 40 % .

También puede calcularse mediante la fórmula:

El objetivo es aumentar el hematocrito hasta el 35-40 % a principios de la mitad del trimestre y después hasta el 45-55 %.

El cálculo preliminar de la cantidad de transfusión de sangre se mantiene listo en un papel y, en cuanto se disponga del valor del hematocrito fetal, una tercera persona puede hacer rápidamente el cálculo final.

Sedación materna Si la madre es aprensiva, se le puede dar un sedante como lorazepam en tableta, 2 mg 1 h antes del procedimiento. Bajo la guía continua de los ultrasonidos, el procedimiento se lleva a cabo utilizando la técnica de mano libre. Se necesitan tres personas capacitadas: una para realizar el procedimiento, la segunda para extraer y empujar la sangre y la tercera para obtener el hematocrito fetal y para la estimación de la sangre a transfundir.

Lugar de la punción Es mucho más seguro ir por la vena umbilical. Cuando la placenta es anterior, la aguja espinal 22G es atravesada por la placenta y la aguja es guiada en la vena umbilical cerca de la inserción del cordón. Una vez que la punta de la aguja se ve en la vena umbilical, se extrae 1 mL de sangre. Inmediatamente se comprueba el hematocrito de la sangre. Si se dispone de un analizador automático, es preferible. La aguja se conecta a un conector de tres vías que, a su vez, se conecta a la bolsa de sangre del donante. La sangre se empuja lentamente a un ritmo de 10 mL por minuto. Una vez transfundida la cantidad total deseada, se recoge 1 mL de sangre para comprobar el hematocrito post-transfusión. Si la placenta es posterior, la aproximación a la placenta puede ser difícil y en estos casos, existe la opción de utilizar un bucle libre de cordón umbilical, una vena hepática o realizar una transfusión intraperitoneal. Después del procedimiento, se toman trazados de CTG y se monitorizan durante al menos media hora para detectar cualquier desaceleración del corazón del feto.

Transfusiones posteriores Normalmente, la segunda transfusión se realiza en un plazo de 10-14 días. Las transfusiones posteriores suelen ser necesarias con un intervalo de 3 semanas.

Transfusión intraperitoneal Se realiza cuando se requiere una transfusión a principios del segundo trimestre o el abordaje de la vena umbilical es difícil. La sangre del donante se infunde en la cavidad peritoneal del feto, desde donde es absorbida por los linfáticos subdiafragmáticos y el conducto torácico hacia la circulación fetal.

Inmunoglobulinas intravenosas (IVIg) Se han probado altas dosis de IVIg a la madre en el tratamiento. Sin embargo, los resultados no son prometedores y el feto sigue necesitando transfusiones. Deka et al. estudiaron el efecto de una dosis alta de IVIg en la madre isoinmunizada como terapia primaria en seis pacientes y encontraron que era beneficiosa. Deka et al. también estudiaron el efecto de la transfusión intravenosa directa de inmunoglobulinas al feto e informaron de que estos fetos requerían un menor número de transfusiones y la tasa de caída de la hemoglobina fetal era más lenta en el grupo de intervención.

Prevención terciaria de la isoinmunización al Rh

Una vez que el bebé ha dado a luz, se le vigila cuidadosamente para detectar anemia grave e ictericia y, si es necesario, la exanguinotransfusión postnatal salvaría al bebé.

Pronóstico

La isoinmunización Rh es una condición que tiene un muy buen pronóstico si se maneja adecuadamente y en manos expertas.

Manejo de la isoinmunización debida a otros antígenos Rh

Se sospecha cuando hay antecedentes de hidropesía, ictericia neonatal y exanguinotransfusión. En la tipificación del Rh estas madres serán Rh-D positivas o Rh D negativas con ICT negativo para anticuerpos Rh-D. Cuando se sospecha, se realiza el ICT para los antígenos Rh c, E, Kell y Duffy y un ICT positivo denotará isoinmunización debido a un anticuerpo específico. El tratamiento es esencialmente el mismo que el de la isoinmunización Rh-D (seguimiento con título de anticuerpos y MCA-PSV). La única diferencia es que el título de anticuerpos no es muy informativo y el manejo depende de la MCA-PSV. En la isoinmunización Kell la anemia fetal se debe a la depresión de las células eritroides y no a la hemólisis. Sin embargo, el manejo sigue siendo el mismo que para la isoinmunización Rh-D.