Tratamiento exitoso de la urticaria colinérgica incapacitante

El paciente fue diagnosticado de urticaria colinérgica (UC), y se le administró cetirizina HCL (Zyrtec), 10 mg dos veces al día, que proporcionó una mejora significativa, pero una resolución incompleta. Se añadieron Montelukast (Singulair), 10 mg una vez al día, y propanolol HCL (Inderal), 20 mg dos veces al día. Desde que se estabilizó con el régimen, puede ducharse, limpiar su casa y hacer ejercicio. Su transpiración ha vuelto a ser normal. Ahora participa en el entrenamiento físico de mando, corriendo 1,5 millas con una irritación mínima y sin brotes.

DISCUSIÓN

Las urticarias físicas son un subgrupo único de las urticarias crónicas que pueden ocurrir a través de una variedad de mecanismos, incluyendo alérgico, idiopático, citotóxico y autoinmune. Las urticarias físicas también tienen una gran variedad de desencadenantes, como el agua, el calor, el frío, el ejercicio, la luz solar, la presión y las vibraciones.

La UCI fue descrita por primera vez por Duke en 1924, como un subconjunto de las urticarias físicas. El 30% de los pacientes con urticarias físicas tienen CU. La mayoría de los casos se dan por encima de los 20 años y el pico de incidencia entre los 26 y 28 años.1 Los síntomas se producen por un aumento del calor, el ejercicio físico, las comidas picantes o las emociones extremas. Entre las personas con CU, el ejercicio es el factor más provocador, capaz de causar un brote en el 89%. El calentamiento pasivo (sauna o baño caliente) puede causar síntomas en el 80%, mientras que las emociones fuertes pueden provocar un ataque en el 60%; por último, la comida picante es capaz de desencadenar un ataque en el 29%.2 La afección suele mejorar con el tiempo y el 14% de los pacientes con CU pueden desarrollar una remisión espontánea.3 La CU puede evocar una discapacidad significativa a los afectados por la enfermedad. El nivel de discapacidad, basado en el Índice de Calidad de Vida en Dermatología, es similar al de la dermatitis atópica grave y es mucho mayor que el de la psoriasis o el acné.4

La CU comienza en forma de ronchas de 1 a 3 mm con un brote circundante, normalmente en las extremidades y la piel del tronco.3 Es menos frecuente que afecte a la cara y el cuello, con episodios que siguen a un acontecimiento precipitante en 10 minutos y que se resuelven entre 2 y 4 horas de forma espontánea.1 Puede ir precedida de una sensación de prurito u hormigueo.3 La dermatitis atópica se produce simultáneamente en el 30% de los casos.2 La CU suele limitarse a la afectación de la piel, aunque puede tener un aspecto más sistémico, lo que difumina la línea que la separa de la anafilaxia inducida por el ejercicio. Se ha descrito dolor abdominal, náuseas y diarrea, además de síntomas respiratorios, iniciados por el ejercicio o el estrés emocional.5 Algunos de los primeros casos notificados eran más bien anafilaxia inducida por el ejercicio, una condición que no se describió de forma independiente hasta la década de 1980.6,7 Ciertamente, puede coexistir con la anafilaxia inducida por el ejercicio.8 También se ha descrito la reducción del FEV1 sin que se produzca una anafilaxia completa.9

La patogénesis sigue siendo objeto de debate; es probable que la CU represente una patogénesis multifactorial, y el proceso de la enfermedad en sí no es totalmente homogéneo. Se cree que la histamina es un mediador central, ya que los niveles de histamina suelen aumentar tras un episodio de CU, al igual que los factores quimiotácticos de eosinófilos y neutrófilos.7,9 Las teorías más recientes se centran en que el propio sudor es fundamental en la patogénesis. Fukunaga et al.10 estudiaron a 18 pacientes con CU y a 10 controles inyectándoles sudor diluido en solución salina (1/100) y suero filtrado por vía intradérmica y compararon las reacciones, así como la capacidad del sudor para inducir la liberación de histamina del basófilo in vitro.10 Concluyeron que la CU implica una hipersensibilidad o autoinmunidad al sudor. Además, determinaron que la CU debía subdividirse clínica y patológicamente entre las de aspecto folicular y las de aspecto no folicular. El tipo folicular se caracteriza por una reacción más débil al sudor autólogo, una mayor sensibilidad al suero autólogo y una prueba cutánea de metacolina negativa. Murphy et al.11 han aportado pruebas adicionales de que un factor sérico puede ser el responsable, como demuestra la reacción localizada al calor en monos que recibieron una inyección intradérmica de suero de pacientes con CU. El subtipo no folicular descrito por Fukunaga et al.10 presentaba una mayor incidencia de hipersensibilidad al sudor, una mayor liberación de histamina inducida por el sudor a partir de los basófilos, así como una prueba cutánea de metacolina positiva. Demostraron que el propio sudor autólogo estimulaba la liberación de histamina de los basófilos en la mayoría de las personas con CU, especialmente del tipo no folicular. Esta reacción estaba ausente en los controles. Además, Adachi et al.12 demostraron que los pacientes con CU pueden tener una reacción alérgica a su propio sudor excretado. Estos hallazgos sugieren que las reacciones cutáneas locales en la CU pueden ser más parecidas a una dermatitis alérgica de contacto. Curiosamente, la CU también ha estado presente en personas con anhidrosis e hipohidrosis. Kobayashi et al.13 afirman que, puesto que la CU puede inducirse en personas con hipohidrosis, puede ser que el propio sudor se infiltre en la dermis circundante y estimule la degranulación de los mastocitos. Aunque nuestra paciente se presentó inicialmente con una queja de anhidrosis, es poco probable que realmente tuviera esa condición, ya que transpiraba fácilmente cuando se la desafiaba adecuadamente. En su caso, es más probable que sus síntomas de CU se desencadenen por debajo de su umbral de sudoración normal, lo que la llevó a interrumpir la actividad física antes de que se produjera una sudoración notable.

Otra teoría patogénica implica un aumento del tono simpático que, a su vez, estimula las fibras colinérgicas postganglionares hacia las glándulas sudoríparas ecrinas.2 La acetilcolina provoca la degranulación de los mastocitos, lo que lleva a la presentación típica del habón. El aumento de la actividad de la acetilcolina puede ser el resultado de un aumento de los niveles de acetilcolina, una disminución de la actividad de la colinesterasa o un aumento de la sensibilidad o del número de receptores de acetilcolina. Sin embargo, un aumento generalizado de la sensibilidad de los receptores es poco probable según los estudios sobre la respuesta pupilar, la presión arterial y el pulso.14

El diagnóstico es frecuentemente clínico con una historia típica y factores desencadenantes. La confirmación se realiza mejor mediante pruebas de provocación. Las pruebas cutáneas, que incluyen la punción cutánea y las inyecciones intradérmicas, también son posibles, pero normalmente sólo son positivas en las personas con una enfermedad de moderada a grave.14,15 La prueba de provocación cutánea con metacolina consiste en inyectar 0,01 mg de metacolina en 0,1 mL de solución salina por vía intradérmica y buscar lesiones satélites.15 Aunque la prueba es bastante específica, sólo tiene una sensibilidad del 30 al 50%.2,3,16

La prueba de provocación es el estándar de oro y se realiza mejor en un entorno controlado con una prueba de baño o una prueba de ejercicio, normalmente una prueba de bicicleta ergométrica, de step o de carrera. El objetivo es elevar la temperatura corporal central y así inducir la CU. Muchos prefieren utilizar un baño de 40°C o una ducha caliente para inducir las típicas ronchas de la CU. Si se trata de una urticaria acuagénica, se puede hacer lo mismo con una sauna o manteniendo algunas partes del cuerpo secas. Si se va a realizar una prueba de esfuerzo, hay que tener cuidado de excluir adecuadamente la anafilaxia inducida por el ejercicio o realizar la prueba en circunstancias más estrictas. El método preferido en nuestra institución es realizar una prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce con capacidad de reanimación completa.

Existen pocos estudios bien diseñados y controlados con placebo que incluyan el tratamiento de la CU y, de ellos, el número de pacientes implicados suele ser todavía pequeño. El tratamiento no farmacológico consiste en evitar los factores precipitantes o en un baño de enfriamiento. Se ha demostrado cierto beneficio mediante el uso de un programa de desensibilización y el hecho de que los brotes disminuyen después de un brote grave.17

Los antihistamínicos son la piedra angular del tratamiento farmacológico de la CU. Los bloqueadores H1, en concreto la hidroxizina (Atarax), han demostrado disminuir tanto el prurito como el número de lesiones frente al placebo.18 La cetirizina es menos sedante y muy eficaz. En dos estudios doble ciego distintos, Zuberbier et al. mostraron que la cetirizina tuvo una respuesta significativamente mayor que el placebo, con un aumento de los días leves o libres de síntomas de 51 a 74.19 En su segundo estudio, 13 pacientes tuvieron una reducción significativa de la formación de habones, prurito y eritema en comparación con el placebo.20

El danazol, un andrógeno atenuado, se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la CU refractaria. Berth-Jones21 describió el éxito de la monoterapia con danazol en un varón de 19 años con antecedentes de CU durante 3 años. Wong et al.22 realizaron un estudio cruzado doble ciego controlado con placebo con 17 varones con CU. El criterio de valoración principal fue el recuento de habones y el cambio en los marcadores bioquímicos. El danazol produjo una disminución significativa del recuento de ronchas (no se evaluó el prurito), de 150 ronchas tras un protocolo de ejercicio estándar a 39 ronchas tras 4 semanas de tratamiento. Sin embargo, dado que el danazol es un fuerte agente androgenizante, debe evitarse o administrarse con extrema precaución en las mujeres.

Un fármaco experimental para el asma, no disponible actualmente en los Estados Unidos, el ketotifeno, ha demostrado ser eficaz en los casos refractarios. En tres de cuatro sujetos se suprimieron los síntomas con 8 mg al día, que es cuatro veces la dosis habitual.23 La dosis habitual de 2 mg no ha demostrado ser tan eficaz.24

Se han probado tanto los betabloqueantes como los bloqueantes de los canales de calcio. Los betabloqueantes han demostrado ser eficaces en casos refractarios en varios informes de casos.25,26 Pigatto et al.27 estudiaron la eficacia de nimodipino (Nimotop) en un estudio de 32 pacientes con urticarias físicas, de los cuales 8 tenían CU. En el subgrupo de UC, el nimodipino no fue superior a la terfenadina. Debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos, se ha informado en un informe de un caso que el butilbromuro de escopolamina oral a 10 mg tres veces al día es eficaz para controlar la UC con efectos secundarios mínimos.28

En conclusión, la UC tiene una alta prevalencia a lo largo de la vida, con un curso que puede ser ocasionalmente debilitante. El diagnóstico se puede hacer normalmente sobre la base de la clínica, sin necesidad de pruebas de diagnóstico o de laboratorio. Los regímenes de tratamiento deben ser individualizados para obtener los mejores resultados.