Tensión ventricular derecha

Ver artículo de Prihadi et al

En la práctica clínica, la regurgitación tricuspídea (IT) se produce con mayor frecuencia como consecuencia de la dilatación del anillo tricuspídeo debido a la sobrecarga de volumen o presión del ventrículo derecho (VD). Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas y crónicas causadas por enfermedades valvulares o miocárdicas del corazón izquierdo conducen a la hipertensión pulmonar secundaria y a la insuficiencia del VD. Tanto la disfunción del VD como la IT se han asociado a un mal pronóstico en estos escenarios clínicos. Históricamente, la IT ha sido una entidad infravalorada, especialmente cuando se asocia a una cardiopatía del lado izquierdo. Se ha preferido un enfoque conservador de la válvula tricúspide bajo la creencia de que el tratamiento de la cardiopatía izquierda acabaría revirtiendo la hipertensión pulmonar, lo que llevaría a una reducción del tamaño del VD y a una mejor coaptación de la valva tricúspide. Sin embargo, no es infrecuente que la IT no se resuelva tras el tratamiento de la cardiopatía izquierda.1 Las directrices actuales para el tratamiento de las cardiopatías valvulares recomiendan que la corrección quirúrgica de la IT secundaria se realice lo suficientemente pronto como para evitar la disfunción permanente del VD, que suele ser el punto de inflexión en el pronóstico del paciente.2 Además, una vez que la disfunción del VD está presente, la IT no parece ser un marcador independiente de disminución de la supervivencia, sino más bien un epifenómeno de la disfunción del VD.3

Tal vez, el reto más importante para seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la sustitución o reparación de la válvula tricúspide, incluso con el reciente aumento de los enfoques percutáneos, ha sido evaluar el rendimiento del VD. La técnica de imagen más disponible, la ecocardiografía bidimensional, sigue estando limitada por ventanas acústicas frecuentemente subóptimas y por el uso de supuestos geométricos a menudo incorrectos. La visualización del VD mediante ecocardiografía tridimensional es especialmente difícil, sobre todo cuando la cámara se agranda. Aunque es fácil de realizar y bastante reproducible, la evaluación de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo puede verse gravemente influida por el uso de un ángulo de imagen inadecuado y tiene en cuenta sobre todo la función del segmento basal de la pared libre del VD. La resonancia magnética cardíaca sigue siendo el método de referencia para la evaluación del VD, ya que no se ve influida por el hábito corporal y se basa en la cuantificación de los volúmenes diastólico y sistólico del VD, lo que da lugar a una fracción de eyección tridimensional. Sin embargo, a menudo resulta poco práctico para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca debido a su incapacidad para permanecer en posición supina durante un tiempo prolongado y mantener largas y repetidas contenciones de la respiración. Además, muchos de ellos tienen implantados dispositivos que no son compatibles con la resonancia magnética o que producen importantes artefactos de imagen.

En el número actual de Circulation: Cardiovascular Imaging, Prihadi et al4 abordan las limitaciones de los métodos ecocardiográficos más utilizados para evaluar la función del VD, comparando el valor pronóstico del strain longitudinal de la pared libre del VD medido mediante speckle tracking con la excursión sistólica del anillo tricuspídeo y el cambio fraccional del área en la detección de la disfunción sutil y subclínica del VD en pacientes con TR significativa. Las imágenes de strain derivadas del speckle tracking son una herramienta bien establecida para la evaluación de la disfunción sistólica subclínica del ventrículo izquierdo en muchos escenarios clínicos, habiendo demostrado ser superior a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo para la predicción de resultados.5 Las imágenes de strain también se han propuesto para la evaluación de la disfunción del VD en muchos escenarios clínicos: embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, y entre otros.6 Los métodos de strain no dependen del ángulo de la imagen, permitiendo incluso la utilización de una buena vista subcostal.7 En consecuencia, Prihadi et al4 aplicaron el strain longitudinal para la detección temprana de la disfunción del VD en pacientes con TR significativa. Los autores descubrieron que la evaluación del speckle tracking de la pared libre del VD era más sensible para la detección de la disfunción del VD en comparación con la evaluación bidimensional estándar. En su estudio, una proporción considerable de pacientes con un cambio de área fraccional normal y una excursión sistólica del anillo tricúspide normal presentaban una deformación longitudinal anormal del VD, lo que sugiere que el deterioro de la deformación miocárdica comienza a desarrollarse antes de que la fracción de eyección del VD disminuya. Los resultados de este estudio ofrecen información adicional sobre la importancia de la detección precoz del deterioro de la función del VD para el tratamiento de los pacientes, ya que la disminución del strain del VD es un factor predictivo independiente de la disminución de la supervivencia. La buena reproducibilidad, la baja variabilidad entre lectores e intralectores y la eficacia en el tiempo hacen que el strain longitudinal del VD sea una herramienta sólida para apoyar la toma de decisiones y el seguimiento. Cabe destacar el hecho de que <el 10% de los pacientes fueron excluidos para el análisis debido a una calidad de imagen subóptima en este estudio.

Ha sido necesario más de 2 décadas para demostrar que pacientes seleccionados con regurgitación mitral no orgánica pueden beneficiarse de la reparación mitral.8 ¿Qué tan cerca estamos de saber cuándo reparar la IT no orgánica? Creemos que primero tendremos que responder a muchas preguntas importantes: ¿Son los métodos percutáneos más seguros que la cirugía? ¿Es preferible la reparación a la sustitución? ¿Deben considerarse contraindicaciones la hipertensión pulmonar o la disfunción del VD? ¿Tendría algún valor la corrección de la IT en pacientes con cardiopatía izquierda irreversible? Mientras que el estudio de Prihadi no responde a ninguna de estas preguntas, sí valida el uso de un método práctico y robusto para la evaluación del rendimiento del VD que será fácil de aplicar en futuros ensayos clínicos y que ahora está listo para implementarse en nuestra práctica clínica.

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