SECCIÓN 5: LOS PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO FALSIFICACIÓN

SECCIÓN 5: LOS PRINCIPIOS DE LA BENEFICENCIA Y LA NO MALDAD

‘Primum non nocere; sobre todo… no hacer daño’.

— Un principio médico fundamental (del Juramento Hipocrático; véase el Apéndice B.)

RESULTADOS DEL APRENDIZAJE

Después de leer esta sección del curso, debería ser capaz de:

• Comprender los significados de los Principios de Beneficencia y No Maleficencia.
• Evaluar los méritos relativos de una justificación consecuencialista y deontológica de los Principios de Beneficencia y No Maleficencia.
• Apreciar algunas de las dificultades de la evaluación de los beneficios y los daños.
• Apreciar en problemas éticos en los que se podría suponer un conflicto entre las exigencias del Principio de Autonomía por un lado y los Principios de Beneficencia y No Maleficencia por otro.

PUNTOS CLAVE

• Los Principios de Beneficencia. Se debe promover el bienestar o beneficio del individuo.
• El principio de no maleficencia. No se debe hacer daño.
• Justificación consecuencialista de los Principios de Beneficencia y No Maleficencia.
  ¿Se encuentran realmente en cualquiera de los extremos de un continuo que va desde —

1. promover el beneficio, a
2. eliminar el daño, a
3. prevenir el daño, a
4. no infligir daño?

• ¿Debemos dedicar todo nuestro tiempo a remediar el mal?
• Según las teorías deontológicas, el deber de no hacer daño es un deber perfecto que no admite excepciones.
• Según las teorías deontológicas, el deber de beneficencia es un deber imperfecto en el que podemos consultar nuestras inclinaciones sobre a quién debemos beneficiar.
• ¿Qué debe contar como beneficio y daño, y quién debe hacer la valoración?
• ¿El Principio de Beneficencia entra en conflicto con el Principio de Autonomía?

5.I ¿QUÉ SON LOS PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALFIACIÓN?

Como hemos visto en ejemplos anteriores, el Principio de Autonomía no es el único principio al que se apela en las decisiones sanitarias. También se apela a los Principios de Beneficencia y No Maleficencia (ver ET1008: Sección 12.1.2, Sección 15.3.1, 15.3.2 y 15.3.3). El siguiente ejemplo ilustra todos estos principios.

EL EJEMPLO DEL NUEVO FÁRMACO

Existe un nuevo fármaco que debería dar una excelente oportunidad de remisión a un individuo que tiene leucemia. Sin embargo, este fármaco aún no ha sido evaluado a largo plazo, por lo que podría existir el riesgo de efectos secundarios perjudiciales aún desconocidos. El asesor considera que el nuevo fármaco debe ser prescrito. La discusión sobre la posibilidad de riesgos debe omitirse porque el individuo no tendría suficiente competencia médica para evaluarlos. El consultor está en la mejor posición para determinar qué tratamiento es el mejor para el individuo. La enfermera considera que las opciones de tratamiento deben ser discutidas en su totalidad con el individuo y que éste tiene derecho a decidir sobre el tratamiento.

El consultor apela al Principio de Beneficencia ya que se asume que el nuevo medicamento será para el beneficio o bienestar del individuo. El consultor también aprecia la relevancia del Principio de No Maleficencia, no se debe hacer daño, ya que se ha considerado el riesgo de posibles efectos secundarios perjudiciales. La enfermera da prioridad al Principio de Autonomía ya que se considera que es un ámbito en el que el individuo tiene derecho a autogobernarse. El individuo tiene derecho a recibir información suficiente sobre los posibles tratamientos disponibles y, a continuación, a decidir qué tratamiento quiere recibir.

5.2 JUSTIFICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO FALSIFICACIÓN

Al igual que con el Principio de Autonomía, debemos considerar cómo podrían justificarse los Principios de Beneficencia y No FALSIFICACIÓN en términos consecuencialistas y deontológicos (ver ET1008: Apartado 12.3, Apartado 13.2 y 13.3, Apartado 15.3 y 15.4, Apartado 16.2 y Apartado 17.4).

5.2.1 Justificación consecuencialista

¿Sólo un principio?

Se podría argumentar que realmente sólo tenemos un principio aquí y que promover el bienestar y no dañar sólo representan los extremos opuestos de un continuo. Esta es la posición que suelen adoptar quienes justifican estos principios en términos consecuencialistas (véase ET1008: sección 13.2). Además, el Juramento Hipocrático los enumera juntos:

‘ Utilizaré el tratamiento para ayudar a los enfermos según mi capacidad y criterio, pero nunca lo utilizaré para perjudicarlos o dañarlos. ‘ (ver Apéndice B.)

La razón para decir que estos dos principios podrían representar dos extremos de un continuo se hace evidente si uno empieza a preguntarse qué implica promover el beneficio. Si uno adopta una posición consecuencialista hedonista como la defendida por Mill, entonces promover el beneficio implicará buscar maximizar la mayor felicidad posible. La opinión de Singer es que promover el beneficio implica maximizar la satisfacción de los intereses. Deberíamos realizar actos positivos para promover lo que se considera beneficioso.

Sin embargo, además de actos como estos, que obviamente caen bajo el Principio de Beneficencia, también tenemos actos de los que podría decirse que promueven el beneficio al eliminar la infelicidad o los estados de cosas en los que no se satisfacen los intereses. Posiblemente, la mayoría de las intervenciones sanitarias son de esta naturaleza, ya que intentan eliminar una causa de infelicidad y, de este modo, se ajustan al Principio de Beneficencia. Los tratamientos están diseñados para beneficiar a un individuo al curar una condición que le restaba bienestar.

En tercer lugar, tenemos aquellos actos, que también podría decirse que caen bajo el Principio de Beneficencia, que están diseñados para promover el bienestar al prevenir el daño. Los avances en la medicina preventiva proporcionan una clara ilustración de esto, de la cual un ejemplo obvio es el programa de inmunización.

Desde la prevención del daño, se argumenta, hay un paso corto hacia el Principio de No Maldad que defiende que no debemos infligir daño. Beneficiamos a los individuos al no perjudicarlos. De hecho, Mill, cuando formula su Principio de Utilidad (véase la Sección 2: 2.3), describe la felicidad como el placer y la ausencia de dolor.

Un argumento que se podría esgrimir para negar que existe un continuo entre el Principio de Beneficencia y el Principio de No Maleficencia es que el rango de aplicación de ambos principios es diferente. El segundo principio se aplica a todos, a diferencia del primero. No tenemos el deber de beneficiar a todo el mundo aunque sí tenemos el deber de no perjudicar a nadie.

Sin embargo, este es precisamente el punto que niegan las teorías consecuencialistas. Consideran que tenemos el deber de producir el mayor bien posible y, por tanto, que el rango de aplicación de los principios es igualmente amplio. Al igual que estaría mal hacer daño a alguien, por ejemplo, asesinándolo, del mismo modo, tenemos el deber de hacer mucho más bien en el mundo de lo que ocurre actualmente. Por ejemplo, al no dar más a la caridad, en realidad estamos permitiendo que muchas personas mueran y esto es tan malo como matar a alguien. Después de todo, estamos evaluando lo correcto o incorrecto de nuestras acciones por las consecuencias de nuestros actos y las consecuencias pueden ser producidas por omisiones así como por actos.

Jonathan Glover es uno de los que apoya este tipo de punto de vista, pero lo atempera sugiriendo que tenemos que elaborar prioridades en nuestra vida. Escribe:

‘ El enfoque moral que se defiende aquí no nos compromete, absurdamente, a remediar todo el mal del mundo. Ni siquiera nos compromete a pasar todo el tiempo tratando de salvar vidas. Lo que debemos hacer es elaborar qué cosas son más importantes y luego tratar de ver dónde tenemos nosotros mismos una contribución que hacer. ‘ 1

Este tipo de posición se examina en la sección 7, cuando analizamos la doctrina de los actos y omisiones.

Si asumimos por el momento que podemos hacer una distinción entre acciones positivas y omisiones, entonces podríamos enumerar los actos de hacer el bien, eliminar el daño y prevenir el daño como apropiados para el dominio de la beneficencia dejando sólo el deber de no infligir daño (omisión) dentro de la provincia del Principio de No-Maldad.

5.2.2 Justificación deontológica

Entendido así, los partidarios de las teorías deontológicas argumentan que hay una diferencia importante entre el Principio de Beneficencia y el Principio de No Maleficencia. Kant, por ejemplo, habla del deber de no maleficencia como un deber perfecto y del deber de beneficencia como un deber imperfecto.

Kant define un deber perfecto como `uno que no permite ninguna excepción en interés de la inclinación’. 2 Lo que quiere decir con esto puede ilustrarse con el ejemplo del suicidio que se utilizó en la sección 4. Dado que el deber de no maleficencia, de no causar daño, es un deber positivo, aunque tengamos una fuerte inclinación a acabar con nuestra vida, esto no nos da derecho a suicidarnos y a hacer una excepción al Principio de No Maleficencia. Sin embargo, en el caso de los deberes imperfectos, como el Principio de Beneficencia, podemos consultar nuestras inclinaciones en el sentido de que, hasta cierto punto, nos corresponde decidir a quién ayudar. Si un médico o una enfermera desea ayudar a cuidar a los huérfanos de Rumanía, no se le condena por el hecho de que, por ejemplo, haya más necesidad en Irak. Hay cierta libertad para decidir a quién se ayuda, pero el deber de no causar daño es aplicable universalmente.

Esta distinción refleja una intuición de sentido común bastante extendida, según la cual los deberes perfectos, como el de no causar daño, son más estrictos que los imperfectos. Es decir, nuestro deber de no perjudicar es mayor que nuestro deber de beneficiar. Por lo tanto, en caso de conflicto entre la beneficencia y la no maleficencia, la no maleficencia prevalecerá normalmente sobre la beneficencia. Tomemos un ejemplo algo frívolo. Hay un individuo que podría donar dos de sus órganos a otros dos individuos y así salvar sus vidas a costa de la suya. El deber de no infligir daño a este individuo para beneficiar a los otros dos prevalecerá aquí. Curiosamente, algún consecuencialista podría tener que llegar a una decisión diferente ya que las consecuencias de dos vidas salvadas frente a una podrían parecer que la acción de extraer los órganos es la acción correcta.

5.3 DESCRIPCIÓN DE CASOS

Aunque la intuición de sentido común podría establecer este tipo de distinción entre el Principio de Beneficencia y el Principio de No Maleficencia, en algunos casos existe un problema para decidir qué principio es aplicable.

Por ejemplo, consideremos un caso 3 en el que un hombre ha accedido a someterse a pruebas con vistas a donar médula ósea. Las pruebas revelan la compatibilidad de la médula ósea. A continuación, el individuo cambia de opinión para seguir adelante con la donación. ¿Cómo describiríamos este caso? ¿Qué deber tiene el donante con el posible receptor de la médula ósea? ¿Se trata de un deber de beneficencia, ya que eliminará un daño, o debe describirse como un deber de no maleficencia, ya que decidir no donar médula ósea después de haber aceptado previamente es infligir un daño? Si las teorías deontológicas son correctas, esto supondrá una diferencia. Si se describe como un deber de beneficencia, éste no tiene el rigor del deber de no maleficencia. El donante potencial no estaría obligado a realizar la donación. Para los consecuencialistas, la descripción de la acción no supondría ninguna diferencia en cuanto a la obligatoriedad o no de la misma. Las consecuencias serían las mismas con independencia de la descripción y las acciones se evalúan como correctas o incorrectas en función de sus consecuencias.

Otro ámbito en el que la descripción de la acción podría determinar si el caso se considera comprendido en el Principio de Beneficencia o en el de No Maleficencia es el del aborto. Si partimos de la base de que tenemos un individuo desde el momento de la concepción al que es posible dañar (véase el apartado 3.4.2), ¿qué deber tenemos con ese individuo? ¿Decimos que le debemos un deber de no maleficencia y que, por tanto, un aborto sería incorrecto, ya que estamos dañando al feto al matarlo? ¿O decimos que el principio de beneficencia nos permite decidir a quién beneficiamos y no estamos obligados a beneficiar a este individuo en particular? 4 Aunque tenemos el deber de beneficiar, no tenemos el deber de beneficiar a nadie en particular y cuando decidimos beneficiar a un individuo en particular esto se describe más exactamente como un caso de supererogación, más allá de la llamada del deber.

Por supuesto, en el ámbito de la asistencia sanitaria podría argumentarse que al convertirse en un profesional de la salud uno ha asumido el deber de beneficiar a los individuos que le consultan. Sin embargo, esto no deja de ser una limitación en el ámbito de aplicación del Principio de Beneficencia, ya que este deber no se debe a todo el mundo.

5.4 EVALUACIÓN DE LOS BENEFICIOS Y LOS DAÑOS

Un problema importante en la aplicación de los Principios de Beneficencia y No Maleficencia se refiere a cómo se deben evaluar los beneficios y los daños. ¿Qué debe considerarse como bienestar, qué debe considerarse como daño y qué concepto de daño y beneficio debemos tener en cuenta? El concepto que tiene el equipo sanitario de lo que cuenta como daño o beneficio puede diferir mucho de la opinión que tiene la persona que es objeto de sus cuidados.

Es importante, al considerar esta gama de problemas, reconocer que el bienestar y el daño son términos evaluativos. Los daños y los beneficios no son cosas que puedan determinarse objetivamente como presentes. No son como determinar cuántas personas hay en una habitación o si una luz está encendida o no. Dependen más bien de la evaluación individual de la situación. La imposición de la muerte, que podría considerarse el máximo daño para un individuo, podría ser vista por algunas personas en algunas situaciones como un beneficio. Las solicitudes serias de eutanasia indican que la evaluación de la persona sobre su propia vida le lleva a ver la muerte como un beneficio y no como un daño.

En un caso menos extremo, se podría considerar un procedimiento quirúrgico para amputar una mano, ya que la alternativa de intentar salvarla conllevaría un gran dolor y también pondría en riesgo el resto del brazo. En función de las probabilidades de éxito indicadas por casos similares en el pasado, lo mejor será amputar la mano. Sin embargo, lo que se necesita es la propia evaluación del individuo de lo que estas alternativas significan para su vida. Un concertista de piano bien podría pensar que vale la pena el riesgo de intentar evitar la amputación debido a su estilo de vida. Este caso ilustra dos puntos:

1. En primer lugar, que hay que sopesar los beneficios y los perjuicios.

2. En segundo lugar, que la conclusión a la que se llega como resultado de esta ponderación bien podría diferir de un individuo a otro dependiendo de cómo vean lo que cuenta como bienestar para ellos.

5.5 EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Y EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA

Este último punto pone de manifiesto el problema de qué se debe hacer cuando existe un conflicto entre la ponderación de beneficios y daños por parte del equipo sanitario y la ponderación de beneficios y daños por parte del individuo (véase ET1008: apartado 16.2.1 y 16.2.3). En el «ejemplo del nuevo medicamento» vimos que el consultor ha sopesado los beneficios y los daños de los diferentes tratamientos. Esto podría calificarse de paternalista, ya que se trata de la evaluación del profesional sanitario sobre lo que beneficiaría al individuo. Literalmente, el sanitario está actuando como un padre al hacer lo que considera mejor para el individuo y al asumir que es apropiado tomar algunas de estas decisiones por él. En este caso, el individuo no fue consultado sobre las opciones de tratamiento. Sin embargo, hay casos en los que se consulta al individuo y su evaluación de los beneficios y los daños difiere de la de los profesionales sanitarios. ¿Debe darse siempre prioridad a la evaluación del individuo o está justificada la intervención paternalista en algunos casos? En otras palabras, ¿qué decimos acerca de los casos en los que el principio de beneficencia parece dictar un curso de acción, pero esta prescripción entraría en conflicto con los requisitos del principio de autonomía?

La opinión que defendemos es que la autonomía siempre debe prevalecer sobre estos otros principios, pero que la cuestión difícil de decidir es si el individuo puede considerarse autónomo en cada caso individual. Como argumentamos en la sección 4, las características necesarias para la autonomía variarán en función de la complejidad de la decisión requerida, pero esto sigue dejando margen para las diferencias de opinión sobre si el Principio de Autonomía se aplica o no en un caso individual.

Por ejemplo, si alguien adopta un plan de vida que creemos que no es el tipo de plan de vida que adoptaría un individuo racional, ¿estamos justificados para negar que ese individuo tenga autonomía? En otros aspectos, el individuo podría estar mostrando racionalidad en la consecución de este plan de vida. Un individuo podría estar eligiendo los medios adecuados para alcanzar el fin que ha adoptado, y su adhesión a este fin podría ser coherente con otros aspectos de su vida. En otras palabras, estarían exhibiendo dos características que indican racionalidad, pero se está juzgando que el plan de vida que han adoptado hace apropiado negar que el Principio de Autonomía se aplique en este caso particular. Un ejemplo de este tipo es el que ofrecen Beauchamp y Childress 5, en el que un individuo es ingresado en una institución mental porque el plan de vida que ha adoptado implica la automutilación. Su creencia en Dios les ha llevado a pensar que Dios les exige estos sacrificios para evitar un daño aún mayor al resto de la humanidad.

El peligro de permitir la evaluación paternalista de los planes de vida es que esto permitiría negar que el individuo sea capaz de una decisión autónoma. Por tanto, esto permitiría la posibilidad de una intervención paternalista justificada. Por supuesto, si el principio de autonomía no se aplica realmente, una intervención paternalista justificada por el principio de beneficencia podría ser adecuada. La justificación sería que el individuo que está siendo tratado es incapaz de juzgar por sí mismo en el caso particular lo que le beneficiaría. Por lo tanto, el paternalismo no se opone al reconocimiento de la autonomía porque se supone que el principio de autonomía no es aplicable. Cuando el Principio de Autonomía es aplicable, entonces éste debe tener preferencia.

El Principio de Autonomía anula justificadamente el Principio de Beneficencia y, de hecho, el Principio de No Maleficencia por la siguiente razón. Si un individuo tiene las características necesarias para ejercer la autonomía en un caso concreto, esto implica la capacidad de juzgar lo que es beneficioso o perjudicial para ese individuo. Dado que hemos argumentado que el bienestar y el daño son términos evaluativos, la evaluación de un individuo que es capaz de hacer una valoración de lo que constituye el bienestar o el daño para él debería ser el último tribunal de apelación. Esto se justifica tanto por motivos deontológicos como consecuencialistas. Esta última justificación consistiría en argumentar que las consecuencias son las mejores si se defiende esto, ya que la determinación de lo que cuenta como un buen resultado la ha hecho el individuo en cuestión. Una justificación deontológica consiste en señalar el valor intrínseco del ejercicio de la autonomía (véase la sección 4.2.2)

Este último punto pone de manifiesto que sólo tenemos el potencial de conflicto entre el Principio de Beneficencia y el Principio de Autonomía si combinamos el Principio de Beneficencia con una evaluación paternalista de los beneficios y los daños. Si la evaluación individual de los beneficios y los daños se combina con el Principio de Beneficencia, entonces esto es conforme al Principio de Autonomía. El individuo decidirá hacer lo que considere más beneficioso para él.

EJERCICIOS DE APRENDIZAJE

1. Los Principios de Beneficencia y de No Maleficencia, ¿son totalmente distintos o simplemente se encuentran en diferentes extremos de un continuo? Ponga un ejemplo de un dilema ético en el ámbito de la sanidad en el que la respuesta a esta pregunta lleve a evaluaciones diferentes.

2. El Principio de Beneficencia, ¿puede entrar en conflicto con el Principio de Autonomía?

1. Glover, J. (1982) Causing Death and Saving Lives. Penguin Books, Londres, p105.

2. Kant, I. `Groundwork of the Metaphysic of Morals’. En H.J. Paton (ed) (1948) The Moral Law. Hutchinson University Library, Londres, p85.

3. Beauchamp, T.L. y Childress, J.F. (1983) Principles of Biomedical Ethics (2nd edn). Oxford University Press, Oxford, pp315-16.

4. Jarvis Thomson, J. (1986) `A Defense of Abortion’. En P. Singer (ed) Applied Ethics. Oxford University Press, Oxford, pp37-56.

5. Beauchamp y Childress, op. cit., pp295-6.