Resumen
Objetivo. Evaluar la tasa de recurrencia de las estenosis uretrales bulbares manejadas con uretrotomía interna de visión directa con bisturí frío e inyección de corticosteroides en dosis altas. Métodos. 28 pacientes con estenosis uretrales bulbares fueron sometidos a uretrotomía interna de visión directa con inyección de triamcinolona a altas dosis en el tejido periuretral y fueron seguidos para detectar recidivas. Resultados. Nuestra cohorte tenía una edad media de 60 años y una longitud media de la estenosis de 1,85 cm, y el 71% se sometió a múltiples procedimientos previos de estenosis uretral con una media de 5,7 procedimientos cada uno. Nuestra modificación de la técnica de inyección de corticosteroides a altas dosis tuvo una tasa de recurrencia del 29% en un seguimiento medio de 20 meses con una baja tasa de infecciones del tracto urinario. En los pacientes que fracasaron en el tratamiento, el tiempo medio hasta la reaparición de la estenosis fue de 7 meses. Los pacientes que fueron tratados con éxito presentaron puntuaciones internacionales de síntomas prostáticos significativamente mejores a los 6, 9 y 12 meses. No hubo diferencias significativas en la velocidad máxima de flujo en la Uroflujometría en el último seguimiento, pero sí en la duración del seguimiento (). Conclusiones. La inyección de corticosteroides en dosis altas en el momento de la uretrotomía interna con visión directa es un procedimiento seguro y eficaz para retrasar la recurrencia anatómica y sintomática de las estenosis uretrales bulbares, particularmente en aquellos que son malos candidatos para la uretroplastia.
1. Introducción
Los datos epidemiológicos sugieren que los pacientes con estenosis uretral se presentan con mayor frecuencia con quejas miccionales como chorro débil (49%) y vaciado incompleto (27%) y las principales causas son idiopáticas, iatrogénicas (procedimientos endoscópicos, cateterismo, prostatectomía, braquiterapia y reparación de hipospadias) y traumáticas . El manejo de la estenosis uretral va desde procedimientos comúnmente realizados como la dilatación uretral y la uretrotomía interna hasta procedimientos reconstructivos más definitivos como la uretroplastia o incluso la derivación urinaria en un esfuerzo por prevenir las complicaciones de las estenosis no tratadas.
Actualmente, los procedimientos más empleados para el tratamiento de las estenosis uretrales son la dilatación y la uretrotomía interna . Los estudios han demostrado que no existe una diferencia significativa entre la dilatación y la uretrotomía interna en cuanto a complicaciones o tasas de fracaso . La decisión de emplear una técnica en lugar de la otra suele basarse en la preferencia del clínico y en la localización de la estenosis.
Aunque estos procedimientos pueden realizarse con relativa rapidez en un entorno ambulatorio, una de las principales preocupaciones es la elevada tasa de recidiva en el seguimiento a largo plazo. Los datos históricos muestran que las tasas de recurrencia de las estenosis de 2-4 cm son del 50% en los 12 meses siguientes a la uretrotomía . Pansadoro y Emiliozzi demostraron que, con un seguimiento a largo plazo, una única uretrotomía tenía una tasa de recurrencia del 68% . El mismo grupo demostró que aquellos con estenosis más largas (>1 cm), un lumen estrecho (<15 franceses), o un historial de intervenciones previas son más propensos a recurrir después de la uretrotomía.
Una solución propuesta para disminuir las tasas de recurrencia de las estenosis es el uso de inyecciones de corticosteroides adyuvantes, que se han utilizado para inhibir la formación de cicatrices. Las inyecciones de corticosteroides se han utilizado en otras especialidades, como en Dermatología para los trastornos cutáneos hiperplásicos e hipertróficos, en Gastroenterología para las estenosis esofágicas y en Otorrinolaringología para las estenosis laríngeas.
Dos estudios han informado de la mejora de las tasas de permeabilidad y del retraso de la recidiva de las estenosis con la UIVD y la inyección de esteroides en comparación con la UIVD sola. Estos estudios utilizaron la inyección periuretral de triamcinolona a una dosis de 40 mg después de la uretrotomía. Nuestra hipótesis es que la DVIU de las estenosis uretrales bulbares con una dosis más alta de triamcinolona intralesional (320 mg) puede retrasar significativamente la recurrencia de las estenosis uretrales.
2. Materiales y Métodos
Revisamos nuestra base de datos aprobada por la Junta de Revisión Institucional de los pacientes que se sometieron a DVIU por un solo cirujano (L. L. Yeung). Se incluyeron en nuestro estudio todos los pacientes que se sometieron a la UIVD o a la dilatación e inyección de corticosteroides para las estenosis uretrales bulbares. Se excluyeron los pacientes que no realizaron un seguimiento durante al menos 6 meses, los que presentaban estenosis uretrales peneanas o los que presentaban estenosis múltiples. Cada paciente fue evaluado preoperatoriamente con cistoscopia y uretrograma retrógrado para definir la longitud y la localización de la estenosis y, posteriormente, se le ofreció uretroplastia, DVIU con inyección de esteroides o dilatación con inyección de esteroides en función de la localización y la longitud de la estenosis.
Nuestro protocolo de seguimiento fue cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año y, posteriormente, anualmente con la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y la uroflujometría y el residuo postmiccional. Para establecer una medida objetiva de los resultados, se definió el éxito del tratamiento como una velocidad de flujo máxima superior a 15 ml/seg en la uroflujometría. Los pacientes que realizaron un autosondaje intermitente limpio en el preoperatorio por vaciado incompleto de la vejiga debido a un fallo miogénico se consideraron un éxito si seguían siendo capaces de realizar el autosondaje sin dificultad en el seguimiento. Para aquellos con índices de Uroflowmetría equívocos, se realizó una cistoscopia para evaluar la recurrencia. El fracaso de la DVIU se definió por la necesidad de un procedimiento uretral posterior (es decir, uretroplastia, dilatación y DVIU).
La uretrotomía se realizó con un uretrotomo Sachse (Karl Storz, EE.UU.) realizando cortes radiales a través de la estenosis en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 horas. La dilatación uretral se realizó con dilatadores Amplatz (Cook Medical, EE.UU.) hasta 26 F. Se utilizó una aguja de inyección cistoscópica Williams de 23 G (Cook Medical, EE.UU.) para inyectar 1 mL (40 mg) de triamcinolona en cada sitio cada 5-10 mm de forma circunferencial en cuadrantes a lo largo de la longitud de la estenosis incisa. Se utilizó el inflador Encore 26 (Boston Scientific, EE.UU.) para proporcionar una presión positiva que ayudara a la inyección de los esteroides en la estenosis y proporcionara una dosis precisa. Aunque se disponía de un total de 10 mL de triamcinolona (concentración de 200 mg/5 mL) para la inyección, se inyectaron 8 mL (320 mg) después de tener en cuenta los residuos dentro de la aguja de inyección y el tubo del inflador de presión.
3. Resultados
En nuestra cohorte, pudimos identificar a veintiocho pacientes con una única estenosis uretral bulbar que tenían un seguimiento de al menos 6 meses después de su procedimiento inicial (Tabla 1(A)). Dado que nuestros pacientes proceden de un centro de atención terciaria, nuestra cohorte tendía a ser mayor, con una media de 60 años; el 71% tenía procedimientos previos (uretrotomía, dilatación o uretroplastia) y, de media, tenía 5-6 procedimientos previos. Nuestra cohorte tenía un alto riesgo de recurrencia en base a estas características. Los pacientes con estenosis más largas (>1 cm) o recurrentes incluidos en nuestro estudio rechazaron la uretroplastia o no eran candidatos quirúrgicos para procedimientos reconstructivos.
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Como se ve en la Tabla 1(B), la mayoría de las estenosis fueron iatrogénicas (32% inducidas por la radiación, 28% por procedimientos endoscópicos previos y 11% por cateterismo traumático). El resto de los pacientes sufrieron un traumatismo pélvico o no tenían una causa identificable. Nuestra cohorte sólo experimentó una tasa de recurrencia del 29% con 20 meses de seguimiento (Tabla 1(C)). Los fallos tendían a reaparecer pronto, con una media de recidiva de 7 meses. Aunque el 14% de los pacientes fueron tratados por una infección del tracto urinario inferior (tabla 1(D)), no se observaron otras complicaciones significativas.
Nuestro estudio sugiere que los pacientes que fracasaron en el tratamiento de la UIVD tenían un mayor número de procedimientos previos y una mayor duración de las estenosis, aunque no se alcanzó la significación estadística en nuestro tamaño de muestra (tabla 2). Pudimos recopilar datos sobre la velocidad de flujo máxima en 19/20 pacientes que recibieron un tratamiento de IVC con éxito y en 5/8 pacientes que fracasaron en el tratamiento de IVC. Los datos incompletos se debieron principalmente a la pérdida de seguimiento, a la presencia de tubos suprapúbicos y a la ausencia de ganas de orinar. En general, no se encontraron diferencias significativas () en la última velocidad de flujo máxima registrada en los pacientes que fueron tratados con éxito (14,90 mL/seg) frente a los que fracasaron en el tratamiento (13,06 mL/seg). Sin embargo, hubo una diferencia significativa () en el tiempo de seguimiento, ya que los que fueron tratados con éxito fueron atendidos durante una media de 500,11 días después del tratamiento, mientras que los que fracasaron fueron atendidos durante una media de 143,80 días después del tratamiento. Además, el análisis del IPSS representado en la Figura 1 muestra que hubo una tendencia general de disminución de la puntuación del IPSS en los 5 puntos temporales (3, 6, 9, 12 y 18 meses) con significación estadística a los 6, 9 y 12 meses.
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4. Discusión
La inyección de esteroides también se ha utilizado para disminuir la recurrencia de las cicatrices en otros campos de la medicina. Los estudios sobre la cicatrización de las heridas de la mucosa oral sugieren que hay una cicatrización más rápida y sin cicatrices en las heridas de la mucosa en comparación con las de la dermis, debido a las diferencias en la expresión de los componentes de la matriz extracelular, los mediadores inmunitarios y los mediadores profibróticos, así como a las diferencias estructurales en los vasos sanguíneos, las células madre mesenquimales y la tasa de proliferación de los fibroblastos . La hipótesis es que los esteroides reducen la formación de cicatrices al disminuir la tasa de síntesis de colágeno en los fibroblastos durante el proceso de cicatrización de la herida, lo que puede ser el mecanismo por el cual la inyección de esteroides después de la uretrotomía retrasa la recurrencia de la estenosis uretral. Se han utilizado diferentes dosis y métodos de administración de esteroides en el tratamiento de las estenosis uretrales. Nuestra modificación de la técnica utiliza dosis más altas de inyección de triamcinolona después de la UIVD y un mecanismo preciso de administración. Anteriormente se han utilizado dosis altas de corticoides (400 mg) en la vejiga para el tratamiento de la cistitis intersticial subtipo úlcera de Hunner sin que se hayan observado complicaciones. Se necesitan más estudios aleatorios para determinar la dosis ideal de esteroides.
La DVIU es un procedimiento sencillo y eficaz para el tratamiento de las estenosis uretrales cortas. Sin embargo, la recurrencia de la estenosis es un problema importante después de la DVIU, especialmente en el caso de las estenosis más largas y recurrentes. Se evaluó la eficacia de la DVIU con una dosis más alta de esteroides intralesionales para todos los pacientes que no podían o no querían someterse a una uretroplastia, independientemente de la longitud de la estenosis, las intervenciones previas o la etiología.
Estudios anteriores sobre la inyección intralesional de esteroides después de la DVIU también demostraron tasas de éxito significativamente mejoradas y un retraso en la recurrencia de la estenosis en comparación con la DVIU sola. Un ensayo de control aleatorio en cincuenta pacientes varones mostró una disminución de las tasas de recidiva en el grupo de 40 mg de triamcinolona (21,7%) frente al grupo de control (50%) tras un tiempo medio de seguimiento de meses. Otro estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en 70 pacientes demostró que el grupo de triamcinolona frente al grupo de control presentaba una disminución significativa del tiempo hasta la recidiva, meses frente a meses, sin evidencia de complicaciones por la inyección de esteroides . El primer estudio incluyó sólo pacientes con estenosis uretral bulbar y el estudio posterior incluyó un 61,42% de estenosis bulbar y un 28,57% de estenosis de pene. Ambos estudios sólo incluyeron pacientes con estenosis cortas y sin intervenciones previas. Otra revisión sistemática publicada recientemente mostró que, en 203 pacientes a través de 8 estudios, se demostró que la UIVD con corticosteroides tenía una disminución estadísticamente significativa del tiempo hasta la recurrencia en comparación con la UIVD sola (10,14 frente a 5,07 meses, ) .
En nuestra institución, los pacientes identificados para nuestra cohorte se basaron en la evidencia previa que respalda el uso de IPSS mayor de 15 y la velocidad de flujo máxima menor de 15 mL/seg como parámetros para maximizar la sensibilidad (91%) y la especificidad (72%) con el fin de detectar la mayoría de los hombres con estenosis, mientras que también se excluye una parte significativa de los que no tienen la enfermedad para evitar más pruebas invasivas . Nuestra cohorte aporta más pruebas sobre la eficacia de la inyección intralesional de esteroides después de la UIVD al demostrar una baja tasa de recurrencia (29%) con una duración media de seguimiento de 20 meses en pacientes con una media de 5,7 procedimientos anteriores. En comparación con los datos históricos sobre pacientes sin intervención previa, Steenkamp et al. (40% para las estenosis de menos de 2 cm, 50% para las estenosis de 2 a 4 cm y 75% para las estenosis de más de 4 cm a los 12 meses) y Pansadoro y Emiliozzi (68% en general y 89% para las estenosis uretrales bulbares con una mediana de seguimiento de 98 meses) mostraron una mayor recurrencia tras la uretrotomía única . Podemos demostrar una buena eficacia con la inyección de esteroides a dosis más altas, especialmente en pacientes con estenosis largas y recurrentes. De los 7 pacientes, o el 25% de la cohorte total, que no tuvieron ninguna intervención previa en la estenosis, todos ellos fueron tratados con éxito en una duración media de seguimiento de 21 meses (datos no mostrados).
Aunque nuestra cohorte no tuvo diferencias significativas () en la última velocidad de flujo máxima registrada en los pacientes que fueron tratados con éxito (14,90 mL/seg) frente a los que fracasaron en el tratamiento (13,06 mL/seg), sí hubo una diferencia significativa () en el tiempo de seguimiento (500,11 días para los tratados con éxito frente a 143,80 días para los que fracasaron). Estos resultados sugieren que, si bien el resultado funcional final puede no mejorar, el tratamiento exitoso con DVIU e inyección de esteroides puede retrasar con éxito la recurrencia. Se incluyeron todos los datos de uroflujometría recogidos en la clínica para minimizar el sesgo de selección independientemente del volumen miccional. Sin embargo, reconocemos que a menudo se utiliza un volumen miccional mínimo de al menos 150 mL para evitar resultados inexactos de la Uroflujometría . En los pacientes con DVIU exitosa, los pacientes con una velocidad de flujo máxima inferior a 15 mL/seg () tenían un volumen miccional medio de 109 mL, mientras que los pacientes con una velocidad de flujo máxima superior a 15 mL/seg () tenían un volumen miccional medio de 392 mL (). Esto sugiere que una de las razones por las que nuestra cohorte no presentaba una diferencia significativa en la velocidad de flujo máxima puede deberse a los bajos volúmenes de vaciado y subraya la importancia de informar a los pacientes sobre la necesidad de realizar una uroflujometría en las visitas clínicas. Al considerar los cambios en las puntuaciones del IPSS, la UIVD con esteroides puede ayudar a reducir los síntomas secundarios a las estenosis uretrales a los 6, 9 y 12 meses, pero no tuvo un efecto tan sólido en el período subagudo (3 meses) y más allá de un año. Estos resultados apoyan en conjunto nuestra hipótesis de que la DVIU con esteroides puede ayudar a retrasar la recurrencia de la estenosis y los síntomas, pero no sirve como solución permanente para las estenosis uretrales.
Algunas limitaciones de nuestro estudio incluyen la naturaleza retrospectiva del estudio y el número limitado de pacientes en nuestra cohorte. Sin embargo, pudimos demostrar una eficacia similar de la DVIU con la inyección de esteroides como se ha visto en estudios anteriores, a pesar de que este estudio tenía una población más heterogénea con estenosis de alto riesgo de recurrencia. Además, como se mencionó anteriormente, las estenosis < de 1 cm se han asociado con la mayor tasa de éxito . Nuestra cohorte de estudio incluyó a pacientes con estenosis más largas, incluso de hasta 4 cm de longitud, que no suelen tratarse con DVIU. En general, no se recomienda que estos pacientes se sometan a la UIVD debido a las bajas tasas de éxito que se han comunicado previamente en la literatura. Sin embargo, nos encontramos con pacientes que no eran candidatos a la cirugía reconstructiva y, tras una discusión centrada en el paciente con el asesoramiento adecuado sobre las bajas tasas de éxito de las estenosis más largas, se concedió esa opción a los pacientes que se mantuvieron firmes en la realización de la IVC. Otra posible limitación es el uso de técnicas no invasivas (uroflujometría y residuo postmiccional) para controlar la recidiva de la estenosis. Aunque la realización de una cistoscopia y/o una uretrografía retrógrada sería más definitiva para detectar las recidivas, estas pruebas son invasivas y los pacientes están sometidos a molestias. Los métodos no invasivos de vigilancia de la estenosis con la Uroflujometría y el residuo postmiccional son ampliamente aceptados entre los urólogos .
5. Conclusiones
En nuestra serie de pacientes tratados con DVIU e inyecciones de corticoides a altas dosis, observamos una tasa de recurrencia de sólo el 29% con un seguimiento medio de 20 meses. La UIVD con altas dosis de corticoides parece ser útil incluso en aquellos que han tenido múltiples intervenciones previas y en aquellos con estenosis uretrales bulbares más largas. Además, el uso de altas dosis de corticoides no se asoció a ningún efecto secundario adverso significativo. La UIVD con inyecciones de corticosteroides en dosis altas debe considerarse en el algoritmo de tratamiento de las estenosis uretrales bulbares, en particular para los hombres que no quieren o no pueden someterse a una uretroplastia. Se necesitan futuros ensayos controlados aleatorios para confirmar estos hallazgos.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.
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