En los estudios sobre esquizofrenia, uno de los hallazgos más llamativos es el retraso en el inicio del tratamiento. Ese retraso oscila entre 1 y 2 años para los pacientes que experimentan síntomas psicóticos y varios años si se tiene en cuenta la fase prodrómica.1 Sin embargo, se ha comprobado que la duración de la psicosis no tratada es un factor crítico en el pronóstico, incluido el funcionamiento psicosocial, de los pacientes con esquizofrenia.2,3 La identificación de los individuos en la fase prodrómica no sólo ofrece la oportunidad de intervenir en una fase sintomática más temprana, sino que podría asociarse a una mejor respuesta a los antipsicóticos y también a un mejor resultado global del tratamiento.
¿Qué hay en un nombre?
Se han utilizado varios términos, incluyendo riesgo ultra alto, riesgo clínico alto, estado mental de riesgo, síndrome de riesgo de psicosis y pródromo de esquizofrenia/psicosis, para describir la fase prodrómica de la esquizofrenia. La propuesta de incluir el síndrome de psicosis atenuada (APS) en el DSM-5 -originalmente destinado a captar a aquellos con delirios subumbrales, alucinaciones o comportamiento desorganizado, que ocurren al menos una vez a la semana durante el último mes y que empeoran durante el último año- generó un debate sobre la validez de dicha categoría diagnóstica4,5 que culminó con la inclusión del APS como una condición para estudio adicional pero no como un término para uso clínico.6 Su presencia en el DSM-5 pone en primer plano la importancia de la intervención clínica temprana en los pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad psicótica.
La esquizofrenia no es inevitable
La fase prodrómica puede verse como una secuencia de síntomas en evolución7 (Cuadro 18,9), que comienza con diferencias sutiles evidentes sólo para la persona que los experimenta y que a menudo progresa hacia una psicosis intermitente breve limitada (BLIPS) o una psicosis atenuada.8
De hecho, el pródromo es un diagnóstico retrospectivo. Se ha descubierto que el poder predictivo de la conversión a psicosis fluctúa entre un 9% y un 76%,10 lo que suscita preocupaciones éticas sobre la elevada tasa de falsos positivos, la suposición de inevitabilidad asociada al término «pródromo de esquizofrenia»,9 y el potencial de sobrediagnóstico y diagnóstico erróneo. También se han expresado preocupaciones sobre el estigma psicosocial y la exposición a los medicamentos antipsicóticos.11
Un caso para el compromiso temprano
En retrospectiva, los pacientes que eventualmente progresan a la enfermedad psicótica se encuentran comúnmente en la fase prodrómica durante varios años. Sin embargo, el primer contacto de muchos pacientes con los servicios psiquiátricos se produce durante un episodio florido de psicosis aguda. Identificar a los pacientes en el período prodrómico temprano ofrece la oportunidad de involucrarlos más eficazmente y formar una alianza terapéutica.12 Cualquier adulto joven que se presente con una disminución de la función académica u ocupacional, retraimiento social, perplejidad y aparente angustia o agitación (Tabla 113-16) sin un claro factor precipitante debe, por lo tanto, ser vigilado de cerca, particularmente si él (ella) tiene una historia familiar de psicosis.
Herramientas de cribado. Se han desarrollado diversas entrevistas y escalas de valoración (Tabla 28) para evaluar y controlar a las personas de riesgo, algunas de las cuales han sido diseñadas para detectar los síntomas básicos en la fase inicial del pródromo. Además de las escalas estructuradas, varias herramientas de autoinforme -incluyendo el Prodromal Questionnaire-Brief (PQ-B), Youth Psychosis At Risk Questionnaire-Brief (YPARQ-B), Prime Screen-Revised, y PROD-screen (Screen for prodromal symptoms of psychosis)- han resultado útiles en el cribado de una gran muestra para identificar a aquellos que podrían necesitar una evaluación adicional.17
Aumento del riesgo de conversión. Varios factores clínicos se asocian a un mayor riesgo de conversión a enfermedad psicótica.9 Además de los antecedentes familiares, éstos incluyen:
– mayor gravedad y duración de los síntomas positivos atenuados
– presencia de pensamientos y comportamientos extraños
– paranoia
– disminución de la puntuación de la evaluación global del funcionamiento durante el año anterior
– consumo de Cannabis o anfetaminas.
Una historia de trauma infantil, una mayor sensibilidad a los estresores psicosociales y una desregulación del eje hipotálamo-hipofisario también se han asociado con la progresión a la psicosis.18
Las pruebas recientes sugieren que la fase prodrómica es un factor predictivo no sólo de la psicosis, sino también de otras enfermedades psiquiátricas incapacitantes, como el trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo.19
Desde un punto de vista fenomenológico, la alteración del sentido de sí mismo -caracterizada por rasgos como la despersonalización, la desrealización, la disminución de la reactividad hacia otras personas y el entorno, y la intensa reflexividad hacia uno mismo o hacia los demás- se ha propuesto como un marcador crítico para la progresión hacia la psicosis.20 Otro predictor es la percepción de negatividad de los demás hacia uno mismo. Algunos ejemplos son la mayor sensibilidad al rechazo o a la vergüenza, que parece surgir de un patrón de apego inseguro, y el estatus de forastero que experimentan los inmigrantes que se enfrentan a múltiples barreras sociales, culturales y lingüísticas.21 La presencia de síntomas obsesivo-compulsivos durante la fase prodrómica se ha relacionado con un deterioro significativo del funcionamiento, un cambio agudo a la psicosis y un mayor riesgo de suicidio.22
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