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La fisura anal es una de las lesiones más comunes a considerar en el diagnóstico diferencial del dolor anal. Se trata de una úlcera en el epitelio escamoso del ano localizada justo distal a la unión mucocutánea y generalmente en la línea media posterior. Suele causar un dolor episódico que se produce durante la defecación y durante una o dos horas después.1 Esta característica distingue de forma exclusiva la fisura anal de otras causas de dolor anal como las hemorroides trombosadas, los abscesos, las úlceras víricas y otras. Las fisuras atípicas pueden ser múltiples o estar fuera de la línea media, o ser grandes e irregulares. Pueden estar causadas por una enfermedad intestinal inflamatoria, una neoplasia local o sistémica, una infección venérea, un traumatismo, una tuberculosis o una quimioterapia. La causa de la fisura típica o benigna no está clara ni existen métodos aceptados para la prevención de las fisuras, ambas áreas fértiles para la investigación.

El hallazgo más consistente en las fisuras típicas es el espasmo del esfínter anal interno, que es tan severo que se cree que el dolor causado por la fisura se debe a la isquemia del esfínter.2 El alivio del espasmo se ha asociado con el alivio del dolor y la curación de la fisura sin recurrencia. Históricamente, el enfoque más común para aliviar el dolor asociado al espasmo de la fisura anal crónica en adultos es el quirúrgico, aunque no se han realizado ensayos quirúrgicos controlados con placebo. La morbilidad derivada de los procedimientos quirúrgicos, principalmente la incontinencia, se consideraba antes extremadamente rara3 , pero ha sido sustancial en algunos informes recientes.4 Así, a finales de la década de 1990, cuando se buscaron alternativas a la cirugía debido al coste, el tiempo de recuperación y el riesgo de incontinencia, en lugar de volver a los tratamientos más antiguos, como los lubricantes y los agentes anestésicos, se investigaron medicamentos más nuevos, en cada caso un medicamento que se sabía que relajaba el espasmo muscular. Entre ellos se encuentran la pomada de nitroglicerina, la inyección de toxina botulínica y los bloqueadores de los canales de calcio, ya sea en forma de comprimidos o aplicados tópicamente.

La elección del tratamiento sigue siendo difícil por las siguientes razones. Aunque la cirugía es muy eficaz y consigue curar la fisura en más del 90% de los pacientes, en una revisión sistemática de ensayos quirúrgicos aleatorizados el riesgo global de incontinencia era de aproximadamente el 10%.5 Se trataba sobre todo de incontinencia de flatos, y no hay informes que delimiten la duración de este problema (¿es permanente o transitorio?) Las publicaciones que describen el tratamiento de la incontinencia después de la esfinterotomía para la fisura están sorprendentemente ausentes, lo que implica una falta de necesidad en comparación con otras poblaciones incontinentes.

Respecto al tratamiento médico, en una revisión sistemática similar que combinaba todos los análisis en los que se utilizaba un placebo como grupo de comparación,6 se encontró que la tasa de curación en el grupo de placebo era del 35%. Este fue un nivel de respuesta bastante uniforme entre los estudios (desviación estándar del 12%). La eficacia de los medicamentos probados en el metanálisis (pomada de nitroglicerina, inyección de toxina botulínica y bloqueadores de los canales de calcio) debe considerarse en el contexto de este efecto placebo y también en el contexto de una tasa de curación de la cirugía que a menudo supera el 95%.5 En los análisis combinados, se encontró que la pomada de nitroglicerina tenía una tasa de curación de aproximadamente el 55%. En las comparaciones de la pomada de nitroglicerina con la inyección de toxina botulínica o los bloqueadores de los canales de calcio, no se encontraron diferencias significativas en la eficacia entre los tres. En general, la pomada de nitroglicerina fue más eficaz que el placebo, pero en los análisis de sensibilidad que excluyeron los estudios con tasas de curación con placebo inferiores al 10% -más de dos desviaciones estándar por debajo de la media- desaparecieron las pruebas estadísticas de eficacia. Además, con la pomada de nitroglicerina, el tratamiento médico más investigado, el dolor de cabeza era frecuente, ocurriendo en casi el 40% de los sujetos en los análisis combinados y lo suficientemente grave como para interrumpir el tratamiento.6

Por lo tanto, sería ventajoso si se pudiera reducir el riesgo de incontinencia después de la cirugía o aumentar la tasa de éxito de los tratamientos médicos a la encontrada en la cirugía, pero con menos riesgo de dolor de cabeza. Las revisiones Cochrane proporcionan alguna orientación en este sentido, pero no una solución rápida. Se encontró que el estiramiento anal tiene un riesgo significativamente mayor de incontinencia que la esfinterotomía controlada en los ensayos quirúrgicos y un mayor riesgo de fracaso del tratamiento. El estiramiento probablemente debería abandonarse en favor de la esfinterotomía interna parcial hasta que se describa una operación mejor. Entre los tratamientos médicos, los bloqueadores de los canales de calcio aplicados por vía tópica causaron menos dolores de cabeza y pueden ser tan eficaces como la pomada de nitroglicerina.

Por lo tanto, el tratamiento médico para la fisura anal crónica, la fisura aguda y la fisura en los niños puede aplicarse con una probabilidad de curación que es sólo marginalmente mejor que el placebo. El riesgo de utilizar estos tratamientos no es grande: principalmente dolor de cabeza durante el uso de la pomada de nitroglicerina, sin efecto adverso aparente a largo plazo. Por lo tanto, los tratamientos médicos pueden utilizarse en personas que deseen evitar el tratamiento quirúrgico, y la cirugía puede reservarse para los fracasos del tratamiento en adultos con fisura típica crónica. La aplicación tópica de bloqueadores de los canales de calcio puede ser tan eficaz como la pomada de nitroglicerina en el tratamiento de la fisura anal, sin el riesgo de dolor de cabeza, que muchos pacientes consideran inaceptablemente doloroso. Existen muy pocos estudios para establecer esta eficacia.