Discusión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar las publicaciones que describen la asociación entre la bradicardia y el uso de corticosteroides. Se introdujeron los términos de búsqueda «bradicardia» y «corticosteroides» en MEDLINE, EMBASE, Scopus e International Pharmaceutical Abstracts (para las fechas de 1970 a 2014). En total, se identificaron 6 informes de casos, 4 series de casos y 3 estudios (1 retrospectivo y 2 prospectivo), que acumularon 165 pacientes y un total de 93 casos de bradicardia atribuidos a la administración de corticoides de pulso (Tabla 1). Se excluyó un caso porque el informe estaba en español y no fue posible su traducción.9
Tabla 1
Bradicardia inducida por corticoides: Resumen de la literatura
| Referencia | Pacientes | Motivo del tratamiento | Corticosteroides | Dosificación | Duración | Vía | Resultado clínico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tvede et al.2 (1986): serie de casos | 5 pacientes; 21-53 años; 4 mujeres, 1 hombre | Artritis reumatoide | Metilprednisolona | 1 g/d (1.25 g de prednisona equivalente) | 2-3 d | IV | Cuatro de los 5 pacientes tenían una FC <50 lpm el día 4. Uno de los 5 presentó síntomas. Al final del día 7, todas las FCs habían vuelto a los niveles previos al tratamiento. |
| Ohlsson y Heyman11 (1988): Serie de casos | 4 lactantes; de 25 a 30 semanas de gestación | Descanso de la ventilación mecánica | Dexametasona | 0.5 mg/kg (3,3 mg/kg de prednisona equivalente) | Cada 12 h | IV para los 4 pacientes | Todos desarrollaron bradicardia entre 30 y 55 h después de la primera dosis. Se suspendió la dexametasona y la bradicardia persistió hasta 24 h después de la suspensión. |
| Puntis et al.14 (1988): informe de un caso | 1 bebé; 27 semanas de gestación | Enfermedad de la membrana hialina | Dexametasona | 0,25 mg/kg (1.67 mg/kg de prednisona equivalente) | 10 d bid | IV | Durante el curso del tratamiento, la FC disminuyó a medida que aumentaba la PA, seguido de un aumento de la FC y una caída de la PA después de que la dosis se redujera en un ~40%. |
| Lucas et al.12 (1993): Informe de un caso | Mujer de 2 añosde edad | Quimioterapia rutinaria para un tumor neuroectodérmico | Metilprednisolona | 300 mg (375 mg de prednisona equivalente) | 3 dosis (0, 6, 12 h) | IV | A los 5 min del tratamiento, el paciente tenía pulsos periféricos débiles y ruidos respiratorios gruesos. A los 10 min, la PA no se registraba y los pulsos no eran palpables. A las 4 h, se produjo hipotensión y bradicardia. Hubo resolución con líquidos, epinefrina y atropina después de 2 d. | Guillén et al.13 (1998): informe de un caso | Varón de 73 años | Síndrome pulmonar-renal con hemorragia pulmonar | Metilprednisolona | 1 g/d (1.25 g de prednisona equivalente) | 3 d | IV | La metilprednisolona se administró durante 20 min. En 15 min, la PA sistólica era <70 mmHg, y se produjo bradicardia y parada cardíaca. El paciente recibió posteriormente 2 dosis de metilprednisolona durante 1 h sin complicaciones. |
| Küçükosmanoğlu et al.15 (1998): informe de un caso | Varón de 14 años | Glomerulonefritis | Metilprednisolona | 30 mg/kg (37.5 mg/kg de equivalente de prednisona), 60 mg/m2/d (75 mg/m2/d de equivalente de prednisona) | 1 d, 5 d | Oral | Se observó una FC de 50 lpm 5 h después de 1 dosis de metilprednisolona. La FC se normalizó después de 3 d. Una segunda dosis provocó bradicardia después de 5 d. |
| Pudil y Hrncir16 (2001): serie de casos | Paciente 1: mujer de 28 años; paciente 2: mujer de 50 años | Paciente 1: artritis reumatoide activa; paciente 2: síndrome de artritis poliarticular | Paciente 1: metilprednisolona; paciente 2: metilprednisolona | Pacientes 1 y 2: 125 mg/d (156.3 mg de prednisona equivalente) | Pacientes 1 y 2: 5 d | Pacientes 1 y 2: IV | Paciente 1: Se midieron la PA y la FC antes, durante y después de cada pulso de metilprednisolona. El día 5, el ECG reveló una bradicardia asintomática, que se normalizó a la mañana siguiente. Paciente 2: El día 4 después de la metilprednisolona, se observó una bradicardia asintomática. La FC se normalizó después de suspender la metilprednisolona. |
| Jain et al.17 (2005): estudio controlado prospectivo | 16 hombres, 14 mujeres; edad media de 36 años | Pénfigo vulgar | Dexametasona | 140 mg en 90-120 min (933.3 mg de prednisona equivalente) | 3 d | IV | Se excluyeron los pacientes con enfermedad cardíaca. Hubo 4 pacientes con latidos ectópicos ventriculares, 2 con arritmia ventricular y 10 con bradicardia (media de 20-35 lpm menos que en el momento inicial, comenzando a las 3-6 h y volviendo al nivel inicial a las 24 h después de la dosis). |
| Akikusa et al.5 (2007): serie de casos | 5 niños; 7 meses a 14 años | Enfermedades reumáticas | Metilprednisolona | 255 mg a 1 g (318.8 mg a 1,25 g de prednisona equivalente) | 2-3 dosis | IV | El tiempo medio hasta el inicio de la bradicardia fue de 44 h (rango, 24-60 h). La bradicardia se resolvió en un plazo de 3 a 10 días y no fue necesario ningún tratamiento. |
| van der Gugten et al.18 (2008): estudio retrospectivo | 61 pacientes; 0.5-18 años; 35 varones, 26 mujeres | Anemia linfoblástica aguda, linfoma no Hodgkin, enfermedad de injerto contra huésped | Dexametasona, prednisona | Prednisona media, 2.03 mg/kg/d; media de dexametasona, 0.28 mg/kg/d (1,86 mg/kg/d equivalente de prednisona) | – | – | Bradicardia, definida como un descenso de la FC por debajo del 2.5º percentil para la edad, se produjo en 39 (63,9%) niños en un plazo de 88 h. Cuando la FC disminuyó rápidamente en las primeras 16 h, la media se redujo en 16,8 lpm. La bradicardia se resolvió sin tratamiento. | Vasheghani-Farahani et al.19 (2001): estudio prospectivo no controlado | 52 pacientes; 30 hombres, 22 mujeres; edad media de 36 años | Esclerosis múltiple | Metilprednisolona | 1.0 g/d (1,25 g de prednisona equivalente) | 3-5 d | IV | Se realizó una monitorización de Holter antes, durante y 18 h después de la dosis. Hubo un 41,9% de pacientes con bradicardia, 12 pacientes con parada sinusal y bloqueo de salida, 3 con fibrilación auricular y 1 con taquicardia ventricular. Todos ellos se produjeron en las 12 h siguientes y ninguno requirió ninguna intervención médica. |
| Al Shibli et al.6 (2012): Informe de un caso | 14 años | Síndrome nefrótico sensible a esteroidessíndrome nefrótico sensible a los esteroides | Prednisona | 80 mg/d | Oral | Siete días después, la paciente desarrolló bradicardia (FC, 50-60 lpm). La prednisona se redujo a 60 mg en días alternos, y la FC se normalizó 48 h después. | |
| Taylor y Gaco7 (2013): Informe de un caso | Mujer de 45 años | Esclerosis múltiple | Prednisona | 1.25 g/d | 5 d | Oral | La paciente acudió al servicio de urgencias con dolor torácico y leve disnea de esfuerzo. Había terminado su terapia de pulso con prednisona oral 3 d antes. El ECG mostró bradicardia sinusal. La paciente fue monitorizada durante 4 horas y luego dada de alta. La FC volvió a la línea de base a los 5 d. |
Presión arterial; lpm, latidos por minuto; ECG, electrocardiograma; FC, frecuencia cardíaca; IV, intravenoso.
Los pacientes de estos informes presentaron bradicardia tanto sintomática como asintomática, siendo la asintomática más frecuente. Los individuos con síntomas solían experimentar mareos y presión/dolor en el pecho.7,19 No hubo diferencias en el tratamiento de la bradicardia sintomática o asintomática. Ambas fueron transitorias y se resolvieron sin intervención médica después de 3 a 10 días. En algunos casos, se suspendió el corticosteroide o se redujo la dosis.6,11,16 En consonancia con la literatura, nuestra paciente experimentó una resolución completa de sus síntomas sin ninguna intervención.5-7,18
Se desconoce la etiología exacta de la bradicardia inducida por esteroides, pero se han propuesto varios mecanismos. Los estudios en animales han demostrado que la metilprednisolona en dosis altas tiene efectos cardíacos significativos que pueden estar mediados por la acción directa sobre la membrana del miocardio y a través de alteraciones en la sensibilidad cardiovascular a las catecolaminas.5 En los seres humanos, los corticosteroides pueden tener la capacidad de inducir cambios electrolíticos repentinos, lo que resulta en arritmias cardíacas incluyendo bradicardia.10 Otro mecanismo propuesto es que los corticosteroides en pulso inducen cambios en la fisiología del sodio y el agua, que dan lugar a la expansión del volumen plasmático y, a su vez, activan los barorreceptores de baja presión.5 En cualquier caso, es probable que la bradicardia inducida por los corticosteroides tenga una causa multifactorial.
Muchos factores pueden contribuir al desarrollo de bradicardia tras un pulso de tratamiento con corticosteroides. Estos factores predisponentes incluyen tasas rápidas de infusión de corticosteroides por vía intravenosa (normalmente menos de 30 minutos) y una enfermedad cardíaca o renal subyacente.12,20 En ausencia de una enfermedad cardíaca o renal subyacente, la bradicardia por corticosteroides parece ser bien tolerada y benigna.5,6,20 Los farmacéuticos deben prestar especial atención a los individuos de alto riesgo y vigilarlos de cerca. Los electrolitos, especialmente el potasio, deben controlarse antes del tratamiento y corregir los déficits si están presentes.1 La monitorización de la frecuencia cardíaca del paciente y la telemetría pueden estar indicadas y deben considerarse para ciertos individuos de alto riesgo.17,21 En nuestro caso, la paciente se presentó en el servicio de urgencias con bradicardia 5 días después del inicio de su tratamiento con corticosteroides de pulso oral. El retraso en el inicio, que oscila entre 1 y 7 días, fue un hallazgo común entre algunos de los informes.2,5,6 Este inicio tardío puede dificultar la identificación de los corticosteroides como causa. Como describen Gardiner y Griffith22 , la bradicardia puede tardar hasta 6 días en manifestarse tras la administración de corticosteroides de pulso. Señalaron que esta bradicardia «silenciosa» podría estar presente en muchas de las muertes súbitas asociadas a los corticosteroides en pulso.10,22
Hay que mencionar las limitaciones de esta revisión. Nuestra revisión incluyó informes de casos y estudios relativos a la bradicardia asociada a los corticosteroides; sin embargo, no incluimos la literatura relativa a la muerte súbita porque no podíamos estar seguros de que la causa directa fuera la bradicardia. Aunque se identificaron varios informes relacionados específicamente con la bradicardia, en general, el nivel de evidencia fue de baja calidad, con informes de casos y series de casos considerados como evidencia de nivel 3. Sólo se pudieron identificar 3 estudios reales sobre este tema, y de ellos, sólo 1 era un estudio prospectivo controlado, que podría clasificarse como nivel de evidencia 2.
No obstante, basándonos en la literatura revisada, creemos que los farmacéuticos pueden desempeñar un papel clave en la prevención y el seguimiento de la bradicardia inducida por corticosteroides. Dado que la bradicardia inducida por corticosteroides se ha asociado a velocidades de infusión rápidas, los farmacéuticos que trabajan en el ámbito hospitalario deben intervenir en las órdenes escritas para velocidades de infusión inferiores a 30 minutos. Los pacientes con una enfermedad cardíaca o renal subyacente se consideran de alto riesgo para desarrollar bradicardia, y los farmacéuticos deben recomendar la monitorización y corrección del potasio antes del tratamiento y la monitorización de la frecuencia cardíaca para estos individuos. También se puede sugerir la telemetría en ciertas situaciones, especialmente para aquellos con una mecánica cardiovascular comprometida. Los farmacéuticos deben aconsejar a los pacientes que reciben esteroides para el pulso sobre la posibilidad de bradicardia y enseñarles a controlar su pulso. Se debe aconsejar a los pacientes que experimenten síntomas de presión en el pecho, dolor, falta de aire o una frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos por minuto que busquen atención médica inmediata.
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