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Discusión

Este es el mayor estudio realizado hasta la fecha que evalúa las prácticas de tratamiento y los resultados intrahospitalarios de los lactantes con TSV. En general, la recurrencia intrahospitalaria de la TSV fue alta (13%), y casi una quinta parte de nuestra cohorte experimentó un EA mientras recibía la terapia de prevención secundaria. Además, encontramos una variación significativa en la práctica de los medicamentos utilizados para tratar la TSV. En conjunto, estos resultados sugieren que se necesitan más estudios para establecer las mejores prácticas en el tratamiento de la TSV en los bebés para mejorar los resultados y reducir el riesgo de EA relacionados con el tratamiento.

La TSV es una comorbilidad importante en la población de la UCIN. Aunque la TSV aislada en lactantes por lo demás sanos rara vez es mortal, la TSV puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y afecta negativamente a los resultados en niños con comorbilidades asociadas . En un estudio unicéntrico de 1.755 pacientes de edad ≤25 años con diagnóstico al alta de TSV, la mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes con cardiopatía estructural fue del 6%, en comparación con sólo el 1% de los que no tenían cardiopatía estructural. En un estudio multicéntrico de 171 lactantes hospitalizados en una institución participante en el Sistema de Información de Salud Pediátrica (PHIS) con un diagnóstico primario de TSV y sin cardiopatía isquémica, ningún paciente murió durante la hospitalización . Los resultados fueron similares en nuestra cohorte, en la que la mortalidad fue significativamente mayor en los lactantes con TSV y cardiopatía isquémica en comparación con los que tenían TSV sin cardiopatía isquémica, aunque observamos mortalidades en este último grupo. La duración de la estancia hospitalaria en los pacientes sin cardiopatía isquémica también fue más larga que la descrita en estudios anteriores. En el estudio PHIS de 171 lactantes con TSV pero sin CC, la mediana de la estancia fue de sólo 4 días. Las diferencias en la edad y la gravedad de la enfermedad pueden explicar la mayor mortalidad y la mayor duración de la estancia tanto en los lactantes con y sin CC en nuestra cohorte, como lo demuestra el hecho de que casi la mitad de los lactantes del estudio PHIS no fueron tratados en una unidad de cuidados intensivos, mientras que todos los lactantes de nuestro estudio fueron identificados en una UCIN.

La adenosina es el tratamiento abortivo de elección para la mayoría de los lactantes. La adenosina se ha descrito previamente como tratamiento abortivo de primera línea para todos los tipos de TSV, excepto el aleteo auricular, en el que se favorece la cardioversión . Dada la baja tasa de aleteo auricular observada en nuestra cohorte, anticipamos que la adenosina se utilizaría con mayor frecuencia.

Las prácticas de la terapia de manejo agudo varían ampliamente pero no han cambiado significativamente en la última década. Las terapias de manejo agudo, como la amiodarona, el esmolol y la procainamida, se utilizan a menudo para tratar la TSV intratable que, o bien no puede ser abortada con adenosina o cardioversión, o bien recurre rápidamente . Estos medicamentos se utilizaron el primer día de tratamiento en el 7% de la cohorte total, lo que sugiere una baja prevalencia general de TSV intratable en los lactantes hospitalizados. El tratamiento agudo se utilizó con mayor frecuencia en los lactantes con cardiopatía isquémica. Esto puede deberse a una mayor refractariedad de la TSV en estos niños o a una mayor preocupación por el riesgo de recurrencia y el compromiso hemodinámico asociado en esta frágil población. La amiodarona fue el tratamiento agudo más utilizado en nuestra cohorte. El tratamiento con amiodarona para el tratamiento agudo de la TSV recurrente refractaria a la adenosina en niños se ha descrito anteriormente, incluyendo un estudio retrospectivo que comparaba su seguridad y eficacia con la procainamida . En un estudio de 37 pacientes menores de 19 años, la procainamida fue más eficaz que la amiodarona en el tratamiento de la TSV recurrente sin que se observaran diferencias en los efectos adversos . Sin embargo, al limitar la comparación a los neonatos de menos de 30 días de edad (n=20), no se observaron diferencias de eficacia o seguridad entre ambos tratamientos. Cabe destacar que la amiodarona se utilizó con más frecuencia en los neonatos (16/20 con amiodarona frente a 4/20 con procainamida). Ningún otro ensayo ha evaluado la seguridad o la eficacia de los tratamientos agudos para la TSV neonatal. Teniendo en cuenta la escasez de pruebas para guiar la elección de la terapia óptima en esta situación, no es sorprendente ver tal heterogeneidad en el tratamiento de la TSV aguda en los bebés.

Las terapias de prevención secundaria varían ampliamente, y las preferencias de medicación han cambiado con el tiempo. En nuestra cohorte, los betabloqueantes parecen estar sustituyendo a la digoxina como medicación de elección en los últimos años. La digoxina y los betabloqueantes se consideran generalmente como tratamiento de primera línea para la prevención secundaria de las TSV . Sin embargo, no hay una explicación basada en la evidencia para el marcado aumento del uso de betabloqueantes y la disminución del uso de digoxina con el tiempo. De hecho, el ensayo Study of Antiarrhythmic Medications in Infancy (SAMIS) de 2012 no encontró diferencias significativas en la eficacia de ambos medicamentos . En particular, este ensayo se detuvo prematuramente debido a la dificultad de acumulación de pacientes, lo que limita la interpretabilidad de sus resultados . Un estudio retrospectivo de eficacia comparativa que utilizó un subconjunto de la cohorte de Pediatrix (n = 457) descrito aquí corroboró la tendencia observada en el ensayo SAMIS y demostró que la digoxina era más eficaz que los betabloqueantes sin diferencia en la incidencia de acontecimientos adversos . Al igual que en estudios anteriores y en las encuestas a proveedores, los tratamientos que normalmente se consideran de segunda línea, como la amiodarona, la flecainida o el sotalol, se utilizaron con menos frecuencia y se prescribieron más a menudo como parte de un régimen de varios fármacos . En el estudio PHIS, el 44% de los niños había recibido un tratamiento de segunda línea y el 45% había recibido un tratamiento multimedicamentoso en el momento del alta. La combinación de digoxina y betabloqueantes fue el tratamiento multimedicamentoso más frecuente, seguido de las combinaciones que incluían amiodarona. En nuestro estudio observamos una distribución similar de las combinaciones de fármacos múltiples, siendo la digoxina y los betabloqueantes los más comunes, pero un menor número de lactantes (17%) recibió un tratamiento múltiple en general. La tasa de tratamiento multifarmacológico en el estudio PHIS fue elevada y, como concluyeron los autores, puede haber estado relacionada con la gravedad de los episodios de TSV o con fracasos anteriores de los tratamientos ambulatorios. Nuestra cohorte estaba formada exclusivamente por bebés ingresados en las UCIN, la mayoría de los cuales no habrían tenido aún un ensayo de terapia ambulatoria.

Ninguna de las terapias de prevención secundaria que estudiamos demostró un perfil de seguridad marcadamente diferente. En general, se observaron EA en casi el 20% de los lactantes mientras eran tratados con una terapia de prevención secundaria. Hubo una mayor incidencia de hipotensión en los lactantes tratados con flecainida y amiodarona, y los lactantes tratados con flecainida también tuvieron una incidencia significativamente mayor de elevación de las enzimas hepáticas. La evaluación de los EA en un estudio retrospectivo es difícil debido a las comorbilidades y al uso de medicamentos concurrentes; sin embargo, estos datos pueden ser importantes para detectar eventos raros y para comparar terapias. Cabe destacar que la hipotensión es un efecto secundario conocido de la amiodarona, y la mayor incidencia en los lactantes que reciben amiodarona puede indicar la necesidad de ser especialmente precavidos en los lactantes hemodinámicamente inestables. Además, la mayor incidencia de elevación de las enzimas hepáticas en los pacientes que reciben flecainida puede justificar la realización de más estudios. En estudios farmacocinéticos previos en lactantes, la función hepática no se midió ni se registró como evento adverso. Sin embargo, en estudios con adultos, se ha informado de la elevación de las enzimas hepáticas. El mecanismo no está claro, pero tiende a ser transitorio y autorresolutivo.

Los puntos fuertes de nuestro estudio incluyen su gran tamaño de muestra y los datos clínicos detallados proporcionados por el Pediatrix Clinical Data Warehouse. A diferencia de una base de datos administrativa, pudimos extraer el uso diario de la medicación, los diagnósticos y los eventos adversos clínicos y de laboratorio. Esto nos permitió proporcionar una descripción detallada del momento y la naturaleza de la farmacoterapia en los lactantes con TSV. Además, pudimos proporcionar información adicional sobre el perfil de seguridad de las terapias de prevención secundaria en lactantes, un aspecto importante dada la alta tasa de resolución espontánea de la TSV en la infancia y la necesidad asociada de minimizar los daños relacionados con la medicación. Nuestro estudio se limita a la información sobre los lactantes hospitalizados en la UCIN. Carecemos de datos sobre la recurrencia de la taquicardia supraventricular, los cambios en los regímenes de medicación y los acontecimientos adversos experimentados por los lactantes en el ámbito ambulatorio. Los diagnósticos se basan en la documentación del personal de cabecera, y carecemos de resultados de electrocardiogramas que confirmen los diagnósticos de TSV y proporcionen una categorización más específica de los tipos de TSV según el mecanismo fisiopatológico subyacente. Tal categorización requeriría con frecuencia la consulta con un cardiólogo o electrofisiólogo pediátrico, y posiblemente incluiría pruebas diagnósticas invasivas. Si bien esto puede ser más específico, creemos que nuestra clasificación basada en la documentación de los proveedores de cabecera puede proporcionar una imagen más realista del tratamiento diario de los lactantes con TSV. No disponemos de información sobre la aparición y el momento de cualquier intervención quirúrgica cardíaca. Esto impide cualquier descripción o comentario sobre la incidencia de arritmias perioperatorias y la variación de la práctica farmacológica durante ese tiempo. Tampoco disponemos de información sobre la dosificación de los fármacos, que puede afectar a los resultados y a la seguridad. Algunos EA, como la función tiroidea anormal o las arritmias ventriculares, y los efectos sobre los parámetros del ECG, como la duración del QRS y el intervalo QT, no fueron captados. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio proporciona información valiosa sobre el tratamiento de la taquicardia supraventricular en los lactantes.

En resumen, este estudio es el mayor hasta la fecha que evalúa las prácticas actuales y los resultados de la taquicardia supraventricular en los lactantes. En general, hubo una variación significativa en los hábitos de prescripción tanto para el manejo agudo como para las terapias de prevención secundaria. Esta variación refleja probablemente una falta general de evidencia en el tratamiento de la TSV y es especialmente preocupante en los lactantes con cardiopatía isquémica u otras comorbilidades graves, donde la TSV se asocia a una tasa de mortalidad relativamente alta. Además, sigue habiendo margen de mejora para reducir la recurrencia de las arritmias y la incidencia de acontecimientos adversos. Teniendo en cuenta la importante variación en el tratamiento de la TSV y los resultados subóptimos, se justifica la realización de más ensayos clínicos para determinar las mejores prácticas en el tratamiento de la TSV en los lactantes.