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Estimado editor,

La ileostomía terminal, introducida por Brooke en 1952, se ha convertido en un procedimiento popular en la cirugía colorrectal. Las tasas de complicaciones postoperatorias reportadas van del 5 al 100% . Las complicaciones más comunes incluyen el prolapso, la necrosis, la hernia paraestomal y las erosiones de la piel periestomal.

El prolapso estomal, como complicación a largo plazo, ocurre en el 22% de los adultos y en el 38% de los niños . Está causado por la invaginación del intestino redundante proximal a través de la parte distal en pacientes con ileostomía o colostomía. Un estoma en asa presenta un mayor riesgo de prolapso que un estoma terminal. La colostomía en asa es más propensa al prolapso que la ileostomía. Se han registrado tasas de prolapso que oscilan entre el 3 y el 42%. El prolapso estomático postoperatorio inmediato es muy raro.

Presentamos un caso de obstrucción del intestino delgado causado por prolapso e intususcepción a través de la ileostomía terminal en una mujer de 36 años que fue sometida a una laparotomía urgente debido a la enfermedad de Crohn del íleon terminal cerca de la válvula ileocecal. La paciente fue diagnosticada de enfermedad de Crohn en 2008. Recibió un tratamiento conservador (Salofalk, Metypred, IBP, Scopolan). A pesar de los crecientes síntomas de obstrucción, la paciente no fue tratada quirúrgicamente. Se deterioró lentamente y perdió peso.

Al ingreso en julio de 2008, el IMC de la paciente era de 14,5 (peso corporal de 42 kg), y su nivel de albúmina sérica era del 2,28%. La paciente presentaba signos y síntomas de obstrucción del intestino delgado. Tras una preparación de corta duración, la paciente fue sometida a una laparotomía. En la laparotomía, se encontró un asa de 19 cm de longitud del íleon distal que estaba estrechada, inflamada, edematosa, congestionada, engrosada y que provocaba una obstrucción ileal. El íleon, de 11 cm de diámetro y 30-40 cm de longitud, estaba distendido e inflamado. Las asas proximales del intestino delgado parecían normales.

El paciente fue sometido a una resección parcial del íleon enfermo. Se realizó una ileostomía final para evitar la anastomosis primaria, ya que el paciente se consideraba de alto riesgo, con hipoalbuminemia y desnutrición. Era difícil realizar la ileostomía final con eversión debido a la extensa inflamación. Además, la ileostomía evertida se fijó con suturas en U pasantes para evitar la deseversión. El borde libre del mesenterio ileal se suturó al peritoneo parietal lateral. En el día postoperatorio 2, se produjo un marcado prolapso (30 cm) del intestino delgado a través de la ileostomía.

La reducción manual del prolapso no tuvo éxito. La paciente fue llevada a la sala de operaciones (OR), donde se redujo el prolapso bajo anestesia general. En el día postoperatorio 6, reapareció un marcado prolapso de al menos 30 cm en el intestino delgado. La paciente fue sometida a laparotomía, y se redujeron el prolapso y la intususcepción ileal.

Los 40 cm terminales del íleon estaban engrosados y distendidos hasta 9-11 cm. Se realizó una plicatura intestinal de Reymond modificada de 4 asas ileales, cada una de unos 15 cm de longitud. Se colocó una única fila de puntos de sutura Vicryl 3-0 interrumpidos (Ethicon Inc., Cincinnati, EE.UU.) en el mesenterio a aproximadamente 1 cm de su unión al intestino. La fijación de los 60-70 cm terminales del íleon evitó un prolapso posterior y la intususcepción de las asas ileales proximales estrechadas en un íleon terminal ancho y rígido.

Al día siguiente de este procedimiento, la paciente comenzó a tolerar una dieta normal, y fue dada de alta una semana después. A las 2 semanas de seguimiento, la paciente estaba en muy buen estado con una ileostomía de aspecto casi normal.

El procedimiento preventivo utilizado en nuestro caso de una paciente de 36 años con 2 episodios de prolapso de ileostomía postoperatorio temprano se asemeja al procedimiento Nobel que se ha utilizado en un caso similar descrito por Irving et al. en 1955. Como este fue el primer caso de esta naturaleza que encontré en mis 47 años de práctica quirúrgica, tengo las siguientes 2 preguntas:

1. ¿Es mejor realizar una ileostomía terminal o lateral en un íleon ancho, inflamado y rígido?

2. ¿Cómo se puede evitar la invaginación del intestino delgado proximal peristáltico y estrecho en el íleon terminal distendido?

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