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II. EFECTOS RENALES

La era de la dopamina, en particular de la «dosis baja de dopamina» (LDD), comenzó en los años 60 cuando Goldberg describió sus efectos en cuatro pacientes afectados por insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal . La administración del fármaco, en dosis que iban de 100 a 1.000 mcg/min, aumentó el gasto cardíaco y la excreción urinaria de sodio. Este fenómeno se produjo a dosis más bajas y con un impacto mínimo en el estado cardiovascular.

Los mismos investigadores demostraron que la administración de dopamina era capaz de aumentar el flujo plasmático en el riñón, la filtración glomerular y la excreción de sodio en sujetos humanos sanos . En este estudio, la dosis administrada se tituló para lograr el máximo efecto renal sin aumentar la presión arterial media.

En 1965, los mismos autores investigaron los efectos renales de la dopamina en perros anestesiados y concluyeron que la dopamina podría ejercer su acción en receptores particulares localizados en los riñones . Veinte años después de las investigaciones de D’Orio y otros, se observaron una serie de curvas dosis-respuesta, basadas en los efectos renales y hemodinámicos observados en pacientes a los que se administraron diferentes dosis de dopamina.

La dosis supresora de dopamina se definió en aquel momento como la dosis a la que la estimulación dopaminérgica y posiblemente adrenérgica prevalecía sobre la adrenérgica. Este umbral correspondía a la tasa de infusión: < 5g/kg/min .

La dopamina ejerce sus efectos sobre los riñones de forma dependiente de la dosis.

A dosis bajas, como 0,3-5 μg/Kg/min, la dopamina actúa sobre los receptores vasculares D1, lo que a su vez aumenta el flujo sanguíneo renal. Parece que la dopamina puede interactuar además con los receptores D2 situados en las terminaciones nerviosas presinápticas, inhibiendo la liberación de norepinefrina . A dosis más elevadas, cuando prevalece la estimulación adrenérgica, el flujo sanguíneo renal aumenta por el incremento del gasto cardíaco.

La dopamina es capaz de inducir la diuresis y la natriuresis actuando sobre los receptores D1 y D2 localizados en el túbulo proximal, que es el asa gruesa ascendente de Henle y el túbulo colector cortical.

Estos efectos se consiguen mediante la inhibición de la actividad de la Na+/K+-adenosina trifosfatasa. De hecho, parece que el efecto principal en las células epiteliales renales es la eliminación de la membrana plasmática de las unidades activas de Na+/K+ ATPasa. El efecto neto es la reducción de la capacidad de las células tubulares para el transporte de Na+.

Además, la estimulación de los receptores D2 localizados en los túbulos colectores de la médula interna estimula la producción de prostaglandina E2, (PGE2), que contrarresta los efectos de las hormonas antidiuréticas, aumentando la eliminación de agua libre.

Los efectos vasodilatadores renales se asocian a un aumento dependiente de la dosis del flujo sanguíneo renal y de la diuresis.

La DLP induce una redistribución del flujo sanguíneo renal intraparenquimatoso hacia la región cortical, contrarrestando el efecto de la PGE2 y desviando la sangre de la médula externa.

Esto puede ser perjudicial por dos razones. En primer lugar, la médula renal tiene un suministro de sangre limitado. En segundo lugar, puede promover una isquemia relativa en una región que es muy activa metabólicamente y que ya trabaja con una menor tensión de oxígeno.

De hecho, aunque los riñones reciben casi el 20% del gasto cardíaco, la mayor parte del flujo sanguíneo suministra a las capas externas del parénquima.

Durante años, la LDD fue una opción terapéutica ampliamente aceptada para limitar o prevenir la insuficiencia renal aguda en pacientes de cuidados críticos, especialmente los afectados por sepsis. Aunque ampliamente estudiada, la sepsis sigue siendo el mayor peligro para la vida de estos pacientes, con muchos aspectos oscuros sobre su presentación, causas y posibilidades de prevención . Se llevaron a cabo varias investigaciones para evaluar los efectos de la LDD sobre la función renal en pacientes críticos que estaban en riesgo o tenían una insuficiencia renal establecida.

En algunos estudios, la administración de LDD aumentó la producción de orina; sin embargo, en otros, no se encontró ningún efecto.

Un estudio mostró un posible efecto negativo de la administración de dopamina LDD sobre la función tubular causado por el aumento de la excreción urinaria de la proteína de unión al retinol en pacientes que habían sido sometidos a una cirugía de bypass coronario . Otro trabajo demostró que en pacientes postoperados de cirugía cardíaca con una función renal preoperatoria normal, la dopamina aumentaba la oxigenación renal sin aumentar la tasa de filtración glomerular, la reabsorción tubular de sodio o el consumo renal de oxígeno.

De hecho, existen pruebas convincentes en la literatura de que la DGL no sólo es incapaz de prevenir, revertir o limitar la progresión de la insuficiencia renal aguda (IRA), sino que su uso, independientemente de una evaluación clara del estado volémico de los pacientes, puede aumentar el riesgo de IRA.

Además, un gran estudio prospectivo aleatorizado realizado por el Grupo de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda demostró que la DGL no sólo fue incapaz de prevenir o revertir la insuficiencia renal aguda, sino que no mejoró las variables de resultado.

De hecho, no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad, la necesidad de tratamiento renal sustitutivo, la recuperación renal y el pico de creatinina sérica entre los pacientes.

Estos hallazgos confirmaron los resultados del análisis retrospectivo del North American Septic Shock Trial (NORASEPT), en el que no se observó ninguna reducción de la incidencia de insuficiencia renal aguda, de la mortalidad a los 28 días ni de la necesidad de hemodiálisis en los pacientes sépticos que desarrollaron oliguria .

En dos meta-análisis recientes sobre los impactos de la LDD en la IRA, el primero de Kellum y Decker, la dopamina no previno la mortalidad, la aparición de insuficiencia renal aguda, ni la necesidad de hemodiálisis . El segundo, de Marik, analizó 15 estudios controlados aleatorios comparando la administración de LDD con un placebo; no hubo resultados beneficiosos en cuanto a la variación de la creatinina sérica y la incidencia de insuficiencia renal aguda .

Algunos autores han argumentado que la adición de LDD en pacientes que requieren norepinefrina puede limitar sus efectos adversos sobre la circulación y la función renal.

Se carece de pruebas claras de los beneficios sobre la función renal de este régimen terapéutico, como demuestran los estudios realizados en modelos animales experimentales y en pacientes con shock séptico que requieren la administración de catecolaminas.

Parece claro que los aumentos de la diuresis mediados por la LDD en pacientes con shock séptico tratados con norepinefrina están probablemente mediados por el aumento del gasto cardíaco.

La evidencia reciente ha demostrado que la administración de norepinefrina puede restaurar eficazmente un estado hemodinámico adecuado en pacientes reanimados adecuadamente con fluidos.

Se ha demostrado que el uso de norepinefrina tiene un efecto protector sobre el flujo sanguíneo renal y aumenta la diuresis en condiciones de shock séptico en animales y humanos.

Una dosis baja de dopamina parece ser capaz de aumentar la diuresis en pacientes en estado crítico, pero no desempeña ningún papel protector frente a la insuficiencia renal aguda y no mejora el curso de una insuficiencia renal aguda establecida.

Cuando se administra a pacientes críticos, puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda.

Podría ser interesante, pero está lejos del tema de esta revisión, considerar el uso de nuevas moléculas en combinación con la dopamina, como vaptanos es decir .