INTRODUCCIÓN
Una herida crónica es una herida que no cicatriza en un conjunto ordenado de etapas y en una cantidad de tiempo predecible o las heridas que no cicatrizan en un plazo de tres meses suelen considerarse crónicas.1 Las heridas crónicas suelen permanecer en la fase inflamatoria durante demasiado tiempo2,3 y puede que nunca cicatricen o que tarden años. Los pacientes con heridas crónicas a menudo informan de que el dolor es el factor dominante en sus vidas.4-7 El dolor persistente es el principal problema de los pacientes con úlceras crónicas.8 Muchas heridas no suponen un reto para la capacidad innata del cuerpo de curarse; algunas heridas, sin embargo, pueden no curarse fácilmente, ya sea por la gravedad de las propias heridas o por el mal estado de salud del individuo. Cualquier herida que no se cure en pocas semanas debe ser examinada por un profesional sanitario porque podría estar infectada, podría reflejar una enfermedad subyacente.
La herida es una llaga en la piel o en una membrana mucosa, acompañada de la desintegración del tejido. La herida puede provocar la pérdida completa de la epidermis y, a menudo, de porciones de la dermis e incluso de la grasa subcutánea. Una herida que aparece en la piel suele ser visible como un tejido inflamado con una zona de piel enrojecida. La herida también puede producirse debido a la falta de movilidad, que provoca una presión prolongada sobre los tejidos. Este estrés en la circulación sanguínea se transforma en una herida cutánea, comúnmente conocida como escaras o úlceras de decúbito.9
Los pacientes pueden sentir dolor en la piel alrededor de la herida, y puede rezumar líquido de la misma. En algunos casos la herida puede sangrar y, en raras ocasiones, los pacientes experimentan fiebre. Las úlceras se desarrollan por etapas. En el estadio 1, la piel es roja y el tejido subyacente es blando.10 Los síntomas de las úlceras crónicas suelen incluir dolor creciente, tejido de granulación friable, mal olor y descomposición de la herida en lugar de curación (Figura 1).10 Las úlceras también pueden aparecer en las mejillas, el paladar blando, la lengua y el interior del labio inferior. Estas úlceras suelen durar de 7 a 14 días y pueden ser dolorosas.11
Ulcera crónica que no cicatriza en la frente
Etiología
Además de la mala circulación, la neuropatía y la dificultad para moverse, hay factores que contribuyen a las heridas crónicas, como las enfermedades sistémicas, la edad y los traumatismos repetidos. Entre las enfermedades comórbidas que pueden contribuir a la formación de heridas crónicas se encuentran la vasculitis, la inmunosupresión, el pioderma gangrenoso y las enfermedades que provocan isquemia.2 La inmunosupresión puede estar causada por enfermedades o por fármacos utilizados durante un largo período, por ejemplo los esteroides.2 El estrés emocional también puede afectar negativamente a la cicatrización de una herida, posiblemente al aumentar la presión arterial y los niveles de cortisol, que disminuye la inmunidad.5 Otro factor que puede contribuir a las heridas crónicas es la edad avanzada.6
Los factores comórbidos que pueden provocar isquemia son especialmente propensos a contribuir a las heridas crónicas. Dichos factores incluyen la fibrosis crónica, el edema, la anemia de células falciformes y la arteriopatía periférica, como la aterosclerosis.12 Los traumatismos físicos repetidos desempeñan un papel en la formación de heridas crónicas al iniciar continuamente la cascada inflamatoria. Las heridas de las que surgen las úlceras pueden estar causadas por una gran variedad de factores, pero la causa principal es el deterioro de la circulación sanguínea. Especialmente, las heridas y las úlceras crónicas están causadas por una mala circulación, ya sea por cuestiones cardiovasculares o por la presión externa de una cama o una silla de ruedas.13 Otras causas que producen úlceras cutáneas son las infecciones bacterianas o víricas, las infecciones fúngicas y los cánceres. Los trastornos sanguíneos y las heridas crónicas también pueden dar lugar a úlceras cutáneas.14
Patofisiología
Las heridas crónicas pueden afectar sólo a la epidermis y la dermis, o pueden afectar a los tejidos hasta la fascia.7
Clasificación de las heridas: Las heridas se clasifican por «estadio»
Las heridas de estadio 1 se caracterizan por el enrojecimiento o decoloración, el calor y la hinchazón o dureza. Las heridas de estadio 2 penetran parcialmente en la piel. El estadio 3 describe las heridas de espesor total que no penetran la dura membrana blanca (fascia) que separa la piel y la grasa de los tejidos más profundos. Las heridas de estadio 4 implican daños en el músculo o el hueso y la socavación del tejido adyacente. También pueden afectar a los senos paranasales.7
Las etapas de la curación de las heridas
Todas las heridas se curan en tres etapas: (i) Etapa inflamatoria, que se produce durante los primeros días. La zona herida intenta restablecer su estado normal mediante la constricción de los vasos sanguíneos para controlar la hemorragia. Las plaquetas y la tromboplastina forman un coágulo. También se produce una inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón) que es un indicador visible de la respuesta inmunitaria. Los glóbulos blancos limpian la herida de restos y bacterias. (ii) Etapa proliferativa, que dura unas 3 semanas (o más, dependiendo de la gravedad de la herida). Se produce la granulación, lo que significa que unas células especiales llamadas fibroblastos fabrican colágeno para rellenar la herida. Se forman nuevos vasos sanguíneos. La herida se contrae gradualmente y se cubre con una capa de piel, y (iii) Etapa de maduración y remodelación, que dura hasta 2 años. Se forma nuevo colágeno, cambiando la forma de la herida y aumentando la resistencia del tejido en la zona. El tejido cicatrizal, sin embargo, es sólo un 80% tan fuerte como el tejido original.
Infección de la herida
La infección de una herida con un gran número de bacterias, un proceso conocido como colonización, ralentizará el proceso de curación. La diferencia entre contaminación y colonización es la concentración de bacterias. Las bacterias anaerobias, como Bacteroides, Clostridium y Streptococcus, pueden estar activas en niveles más profundos de la dermis, aisladas de la influencia curativa del oxígeno. Las bacterias anaerobias son responsables de muchas infecciones devastadoras que provocan gangrena. Las bacterias aerobias se identifican más estrechamente con las capas epidérmicas superficiales, pero también pueden participar en los procesos infecciosos e incluyen el Staphylococcus epidermis, las Corynebacterias y las Propionibacterias.14
El uso excesivo de antibióticos en las úlceras que no cicatrizan
Aunque cada año se diagnostican aproximadamente 4 millones de casos de úlceras que no cicatrizan en Europa,
las úlceras que no cicatrizan se han considerado un problema insignificante en la sociedad14. Ya en 1998 se informó de que el 60,1% de todos los pacientes con úlceras fueron tratados con al menos un antibiótico en un periodo de seis meses.15
Microbiología de las úlceras crónicas
Condiciones como la insuficiencia venosa crónica, la insuficiencia arterial y la presión a lo largo del tiempo, pueden conducir a la reducción de la capacidad de reparación de las lesiones de la piel, lo que puede dar lugar a úlceras que no cicatrizan.
Una úlcera que no cicatriza, sin embargo, no debe considerarse como una enfermedad, sino como un síntoma de un estado subyacente. Las bacterias colonizarán dentro de la úlcera si se rompe la barrera protectora de la piel. Por lo tanto, la aparición de una úlcera crónica depende de varios factores (Tabla 1). Estos factores también contribuyen al desarrollo de infecciones en la úlcera.16 Las bacterias siempre se encuentran en las úlceras crónicas. A menudo se observan múltiples tipos de bacterias dentro de una misma úlcera.
Tabla 1
Factores que afectan a la aparición de una úlcera crónica
| Factores sistémicos | Factores locales |
|---|---|
| Enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus | Tamaño de la úlcera |
| Enfermedades sistémicas, como las enfermedades reumáticas | Edad de la úlcera |
| Otras formas de enfermedad crónica, como la infección por VIH | Localización de la úlcera |
| Edad avanzada | Circulación local |
| Malnutrición / mala alimentación | Necrosis |
| Abuso de alcohol / narcóticos | Supresión y maceración | Medicamentos, como los esteroides, los estrógenos, y antagonistas de la vitamina K | Edema |
| Fumar | Huesos o cápsulas expuestas |
Por ejemplo, la flora que suele encontrarse en los casos de úlceras venosas de las piernas incluye Staphylococcus aureus (90.5%), Enterococcus faecalis (71,7%) y Pseudomonas aeruginosa (52,2%).17
La flora bacteriana que se encuentra en una úlcera que no cicatriza cambia a medida que la úlcera envejece. Las bacterias estafilococos y estreptococos se encuentran normalmente en las úlceras nuevas, mientras que la flora mixta gramnegativa suele encontrarse en las úlceras más antiguas. Además, los distintos tipos de úlceras están influidos por diferentes tipos de bacterias. Por ejemplo, se desarrollará una infección clínica en el 60% de las úlceras del pie diabético, pero sólo en el 20% de las úlceras venosas de la pierna que están colonizadas por Staphylococcus aureus.18 Se encuentran entre 1,6 y 4,4 especies de bacterias por úlcera mediante métodos de cultivo convencionales.7 Sin embargo, los métodos de biología molecular sugieren que hay incluso más especies de bacterias presentes en la úlcera media.8
Se estima que el número de úlceras con crecimiento bacteriano anaeróbico está entre el 25% y el 82%. Las especies bacterianas anaerobias más comunes son Peptostreptococcus y Prevotalla.19-21 Investigaciones recientes han indicado que la presencia de biofilm bacteriano contribuye al desarrollo de úlceras crónicas. Estudios realizados anteriormente han demostrado que el biofilm está presente en el 60% de las úlceras crónicas, pero sólo en el 6% de las agudas.22 Esto apoya la opinión de que el biofilm probablemente desempeña un papel importante en la formación de las úlceras crónicas.22
Tratamiento y prevención
Tratamiento de las heridas: La oxigenoterapia hiperbárica se utiliza para tratar heridas muy graves. El paciente respira oxígeno al 100% en una cámara presurizada durante 90-120 minutos. El oxígeno se disuelve en la sangre y se distribuye por todo el cuerpo, proporcionando oxígeno adicional a las células que intentan curar la herida. Se ha comprobado que los tratamientos con oxígeno hiperbárico aumentan la tasa de deposición de colágeno, la angiogénesis y la eliminación de bacterias. Otro beneficio es que, si el entorno de la herida tiene más oxígeno, ciertos tipos de bacterias que causan infecciones graves no pueden crecer. Este método se ha utilizado durante muchos años en el tratamiento de heridas difíciles o complicadas que no cicatrizan.23
Está bien reconocido como un tratamiento muy eficaz. Las úlceras cutáneas pueden tardar mucho tiempo en curarse. El tratamiento suele consistir en evitar que la úlcera se infecte, eliminar cualquier exceso de secreción, mantener un entorno húmedo en la herida, controlar el edema y aliviar el dolor causado por el daño nervioso y tisular. Los fisioterapeutas utilizan la terapia de hidromasaje una o dos veces al día durante unos 20 minutos durante la fase inflamatoria de la cicatrización para mejorar la circulación y llevar más oxígeno a la zona de la herida. El hidromasaje también ablanda y afloja el tejido muerto y limpia la herida.24
El tratamiento con ultrasonidos utiliza una vibración mecánica emitida a una frecuencia superior al rango de audición humano. Los fisioterapeutas informan de que cubrir la zona de la herida con una película de hidrogel y aplicar ultrasonidos durante las fases inflamatoria y proliferativa estimula las células que intervienen en la cicatrización de la herida y también calienta el tejido, potenciando la cicatrización al mejorar la circulación. La estimulación eléctrica imita el sistema bioeléctrico del propio cuerpo que influye en la cicatrización de las heridas atrayendo a las células reparadoras, cambiando la permeabilidad de las membranas celulares y, por tanto, afectando a las secreciones y orientando las estructuras celulares.25
Suplementos nutricionales
Las investigaciones han demostrado que ciertos nutrientes, como el Aloe vera y la vitamina C, desempeñan un papel fundamental en la cicatrización de las heridas. La dieta occidental típica es deficiente en estos nutrientes.26,27 Las lesiones aumentan significativamente la necesidad del aminoácido arginina, que es esencial para una variedad de funciones metabólicas La arginina estimula la respuesta inmune mediada por células y protege contra los desafíos bacterianos.28 El aminoácido glutamina es un sustrato importante para las células de rápida proliferación, incluyendo los linfocitos (glóbulos blancos). También es el principal aminoácido que se pierde durante el catabolismo de las proteínas musculares en la respuesta inicial a una lesión.28 El aloe vera proporciona los micronutrientes necesarios para la síntesis de proteínas. Sus numerosos componentes actúan conjuntamente para reducir la inflamación y el dolor, promover la curación y detener la infección. El aloe puede aplicarse por vía tópica a las heridas y tomarse por vía interna tanto para las heridas cutáneas como para las úlceras gastrointestinales.26
La curcumina es un extracto de la especia cúrcuma, conocida por sus propiedades antioxidantes y otros beneficios para la salud. En la medicina india, la curcumina se utiliza para reducir la inflamación y tratar las heridas y las úlceras cutáneas. La aplicación tópica de la curcumina favorece la remodelación de las heridas a través de sus efectos sobre el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b). También mejora la reepitelización (formación de nueva piel) y la migración de células como los miofibroblastos, los fibroblastos y los macrófagos, necesarios para la cicatrización en el lugar de la herida.29,30
La bromelina se encuentra en la piña y contiene una enzima proteolítica con capacidad para descomponer o disolver las proteínas. Este mecanismo de acción puede ser útil en las heridas crónicas o en las que tienen demasiado tejido cicatricial. Según el PDR for Nutritional Supplements, la bromelina acelera el tiempo de cicatrización después de procedimientos quirúrgicos.31 Un médico alemán observó por primera vez el papel del cobre también en la cicatrización.32 El sistema inmunitario se ve afectado negativamente incluso por grados moderados de deficiencia de zinc. Una carencia grave de zinc deprime la función inmunitaria. El zinc es necesario para el desarrollo y la activación de los linfocitos T, un tipo de glóbulo blanco que ayuda a combatir las infecciones. El zinc puede utilizarse por vía tópica u oral para favorecer la cicatrización de las heridas y desempeña un papel bien documentado en la curación de las mismas.33
La vitamina C es crucial para el correcto funcionamiento de la enzima protocolágeno hidroxilasa que produce colágeno, el principal constituyente del tejido de granulación que cura una herida y el componente clave en las paredes de los vasos sanguíneos. En una revisión publicada se afirma que la vitamina C desempeña diversas funciones en la prevención y el tratamiento del cáncer, como la estimulación del sistema inmunitario y la mejora de la cicatrización de las heridas. La cicatrización de las heridas requiere más vitamina C de la que la dieta puede proporcionar fácilmente. Debe reponerse diariamente porque es hidrosoluble; cualquier exceso se excreta en lugar de almacenarse.34 La vitamina B5 (ácido pantoténico) mejora la cicatrización al fomentar la migración de las células a la zona herida.35 La vitamina A es importante para la síntesis de tejidos y mejora la resistencia a las infecciones.36 La vitamina del complejo B es necesaria para la proliferación celular y para la reposición y maduración de los glóbulos rojos perdidos por la hemorragia.37
Los diferentes tipos de secreciones de la úlcera son
Serosa, suele observarse en las úlceras en fase de curación, mientras que la purulenta se observa en la úlcera infectada. La secreción cremosa amarilla se observa en la infección estafilocócica; la secreción opalescente sanguinolenta en la infección estreptocócica, mientras que la secreción verdosa se observa en las úlceras por Pseudomonas.4
Grado de las úlceras: La clasificación de Wagner de la úlcera sigue
Descripción del grado: 0: Lesión preulcerosa o úlcera cicatrizada, 1: Úlcera superficial, 2: Úlcera más profunda hasta el tejido subcutáneo que expone los tejidos blandos o el hueso de la úlcera, 3: Formación de absceso por debajo, osteomielitis, 4: Gangrena de parte de los tejidos, de la extremidad o del pie, y 5: Gangrena de toda una zona o del pie. La sangre (sanguinolenta) suele observarse en las úlceras malignas y en las úlceras que cicatrizan con tejido de granulación sano, la seropurulenta, la serosanguínea, la serosa con gránulos de azufre, que se observa en la actinomicosis, y la amarillenta, que se observa en la úlcera tuberculosa.4
Complicaciones
En cualquier tipo de herida -incluso en las aparentemente menores- siempre existe el peligro de una rápida multiplicación de las bacterias. Los ancianos y las personas con inmunidad reducida corren un gran riesgo de sufrir infecciones relacionadas con las heridas. Una vez que las bacterias escapan de la ubicación primaria de una herida, entran en la sangre. Esta condición se denomina comúnmente envenenamiento de la sangre, septicemia, sepsis o shock séptico. La sepsis es siempre una afección grave y potencialmente mortal, con una mortalidad del 56%. En Estados Unidos, la sepsis se produce anualmente en unos tres casos por cada 1.000 habitantes. En la sepsis y el shock séptico, la circulación se reduce; la presión sanguínea se reduce notablemente, lo que hace que los órganos vitales reciban un suministro de sangre reducido; las funciones del corazón, los riñones y el hígado se reducen o muestran signos de parada (insuficiencia orgánica múltiple); y pueden producirse hemorragias anormales. Los síntomas de la septicemia y el shock séptico son la aparición repentina de la enfermedad, fiebre alta, escalofríos, respiración rápida, dolor de cabeza y alteración del estado mental.38,39 Zaidi (2016) informó de una opción en el tratamiento de las heridas de mala cicatrización con hirudoterapia (Figura 2–44).40
Aplicación de sanguijuela en la úlcera crónica que no cicatriza.
Ulcera crónica no cicatrizante completamente curada después de la hirudoterapia
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