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1.DESCRIPCIÓN DEL CASO

Un hombre coreano de 53 años que se había sometido a una resección quirúrgica curativa por un cáncer de colon en estadio iii (T3N2M0) fue evaluado en la clínica por su médico oncólogo antes del inicio de la quimioterapia adyuvante. Parecía estar clínicamente bien en la evaluación y procedió a recibir su primer ciclo de quimioterapia con folfox-6 modificado. Este régimen consistía en oxaliplatino 85 mg/m2, ácido folínico 400 mg/m2 y 5-fluorouracilo (5-fu) 400 mg/m2 en bolo el día 1, seguido de 5-fu 2400 mg/m2 en infusión continua durante las siguientes 46 horas. Se administraron 12 mg de dexametasona y 8 mg de ondansetrón como medicación previa a la quimioterapia.

El paciente no experimentó efectos secundarios agudos ni complicaciones en la unidad de quimioterapia. Fue dado de alta a su domicilio con una bomba de 5-fu ambulatoria y se programó su regreso a la clínica al finalizar la infusión de 5-fu.

Veinticuatro horas después, el paciente se presentó en el servicio de urgencias con nuevos síntomas de comportamiento errático y confusión. Los antecedentes colaterales de los familiares acompañantes revelaron que había sufrido una breve convulsión tónico-clónica generalizada más temprano en el día, pero no había antecedentes aparentes de lesiones en la cabeza, síntomas infecciosos o ingesta reciente de alcohol. Los demás problemas médicos del paciente incluían hipertensión bien controlada, hiperlipidemia, enfermedad renal poliquística, insuficiencia renal crónica (creatinina de referencia: 172 mmol/L) y estado de portador de hepatitis B crónica estable sin evidencia de laboratorio o radiológica de cirrosis. No había antecedentes de epilepsia. Los únicos medicamentos orales del paciente eran amlodipino, quinapril, hidroclorotiazida y atorvastatina. Era exfumador, y negaba el abuso de alcohol y de drogas ilícitas.

En la exploración en el servicio de urgencias, el paciente no estaba alerta ni orientado. Era incapaz de seguir órdenes y sus respuestas verbales eran incomprensibles. Estaba agitado y sus miembros estaban temblorosos en reposo. La temperatura era de 35,9°C; la frecuencia cardíaca, 82/min; la respiración, 18/min; la presión arterial, 130/84 mmHg; y la saturación de O2 en aire ambiente, 99%. Los ojos del paciente parecían desviados hacia su lado izquierdo, pero las pupilas eran iguales y reactivas. Se observaron contracciones espontáneas de las extremidades, en el lado izquierdo más que en el derecho, que se atribuyeron a posibles crisis parciales complejas. No había otros déficits neurológicos focales ni evidencias de traumatismo. Los signos de Brudzinski y Kernig fueron negativos. La exploración del tórax, el corazón y el abdomen no presentaba ninguna otra observación. Se observó que el paciente tenía incontinencia urinaria durante la evaluación. Se le trató con diazepam y fenitoína intravenosos (administrados en una dosis de carga de 1000 mg) para su agitación y presunta actividad convulsiva respectivamente. En este momento, su bomba de infusión de 5-fu todavía estaba conectada y funcionando.

Las investigaciones de laboratorio mostraron leucocitosis (recuento de glóbulos blancos: 19,5 × 109/L) con desviación a la izquierda, pero un recuento completo de células sanguíneas por lo demás normal. Las pruebas de enzimas hepáticas estaban dentro de los límites normales. La creatinina sérica y el nitrógeno ureico en sangre estaban elevados (239 mmol/L y 8,6 mmol/L respectivamente). Había acidosis metabólica con una brecha aniónica de 29 mmol/L. Las imágenes de la cabeza y el cerebro mediante tomografía computarizada y resonancia magnética, respectivamente, no demostraron evidencia de infarto, hemorragia, masa u otras anormalidades. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue benigno, y los cultivos posteriores de líquido cefalorraquídeo, sangre y orina fueron todos negativos. Cabe destacar que el amoníaco sérico, con 316 mmol/L, y el lactato sérico, con 8,3 mmol/L, estaban elevados. El resto del análisis toxicológico no presentaba ninguna anomalía. El nivel de vitamina B12 y las pruebas de función tiroidea fueron normales. Un electroencefalograma mostró un patrón de enlentecimiento generalizado consistente con encefalopatía metabólica.

Durante las siguientes 8 horas, el estado mental del paciente se deterioró progresivamente hasta llegar a un estado comatoso. Se suspendió la bomba de infusión de 5-fu. Dado que el paciente ya no protegía adecuadamente sus vías respiratorias, se consultó al equipo de cuidados críticos para la intubación del paciente y su ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Al no haber una causa aparente para la disfunción cognitiva rápidamente progresiva, se administró poco después lactulosa a una dosis de 30 mL cada 4 horas por sonda nasogástrica en un esfuerzo por corregir la encefalopatía del paciente. Se continuó con la fenitoína.

Tras el cese del 5-fu y la administración de lactulosa, el paciente se recuperó gradualmente durante las siguientes 48 horas de su estado confusional agudo. Experimentó una importante fatiga y debilidad muscular, pero no volvió a sufrir convulsiones. Los niveles sucesivos de amoníaco mostraron una tendencia a la baja. Se extubó al paciente y se suspendió la fenitoína. Este hombre fue dado de alta a su casa el día 8 con instrucciones de hacer un seguimiento con su médico oncólogo la semana siguiente.

Después del alta, el paciente necesitó varias semanas para recuperarse antes de poder embarcarse en quimioterapia adicional. Teniendo en cuenta su presunta complicación neuropsiquiátrica por la quimioterapia con folfox, se administró raltitrexed (3 mg/m2) y oxaliplatino (130 mg/m2) cada 3 semanas como tratamiento adyuvante en su lugar. Esta terapia se administró en régimen de hospitalización debido a la insistencia de la paciente. No se observaron reacciones adversas significativas. Desgraciadamente, los estudios de reestadificación realizados poco después revelaron tres lesiones metastásicas en el hígado. Tenemos previsto continuar con la quimioterapia para este paciente con el objetivo de una posible resección de sus lesiones hepáticas en el futuro.