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Discusión

El LEEP es un procedimiento común que se realiza en casos de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) utilizando un pequeño asa de alambre y corriente eléctrica . Las complicaciones comunes del LEEP son hemorragia vaginal, infección, estenosis cervical e incompetencia cervical . Como complicaciones inusuales se han señalado la peritonitis, la fístula vesicovaginal, la evisceración vaginal y la lesión del tracto urinario inferior. Para evitar lesiones iatrogénicas durante el LEEP, es necesario un profundo conocimiento de la anatomía.

El cuello uterino de la mujer en edad reproductiva mide 3,5 cm de longitud y 2 cm de diámetro . Después de la menopausia, los cambios atróficos del cuello uterino son comunes. Merz at al. informó de que la longitud media del cuello uterino de las mujeres que llevaban al menos 5 años de posmenopausia era de 2,4 cm. Por lo tanto, el uso de electrodos extremadamente grandes (por ejemplo, 20×20 mm) puede provocar lesiones en las paredes vaginales, el recto y la vejiga. Si el diámetro de una lesión es superior a 2 cm, la lesión debe eliminarse con pases múltiples utilizando uno o más tamaños de bucle . Si hay una atrofia marcada debido a la deficiencia de estrógenos en las mujeres mayores, es aconsejable retrasar el LEEP hasta después de un tratamiento tópico con estrógenos.

Varios estudios han demostrado que la mucosa endocervical se proyecta 3 mm en el estroma subyacente, pero puede sumergirse hasta 6 mm . La NIC puede penetrar en el estroma a una profundidad de 3 a 3,5 mm y raramente a una profundidad de hasta 6 mm . Por lo tanto, si la lesión afecta al canal endocervical, la profundidad de la escisión debe ser de al menos 6 mm. La profundidad preferida de la escisión es de 7 a 8 mm, y puede utilizarse una técnica de «sombrero de copa» para las lesiones endocervicales profundas. A medida que aumenta la profundidad de la escisión, aumenta el riesgo de hemorragia y estenosis. Por esta razón, si la lesión se extiende más de 1 cm en el canal, no se debe utilizar el LEEP.

Sospechamos que el hemoperitoneo en nuestro caso fue causado por la perforación uterina. La colpotomía involuntaria durante el procedimiento puede haber ocurrido durante la electrocoagulación o la sutura para la hemostasia. En la literatura se han descrito varios factores de riesgo de lesiones iatrogénicas durante el LEEP. Moon et al. informaron de que la sutura profunda durante la conización dio lugar a la formación de un hematoma adyacente a la arteria uterina. Ghassani et al. informaron de que el uso de la coagulación monopolar en un cuello uterino atrófico provocó una colpotomía iatrogénica durante el LEEP. Cho et al. sugirieron que el cuello uterino atrófico y la lesión endocervical son factores de riesgo de escisión excesiva del cuello uterino y de lesión del tejido adyacente. Además, la colocación de la sutura a través de los labios anterior y posterior del cuello uterino antes del procedimiento puede haber permitido un corte preciso del cuello uterino y haber reducido las complicaciones.

Sólo identificamos un informe de caso de hemorragia abdominal después de un LEEP mediante la búsqueda en PubMed . Dado que el hemoperitoneo es infrecuente después del LEEP, es fácil que se pase por alto. Además, la LEEP suele realizarse en la consulta externa y las complicaciones, excepto la hemorragia vaginal, pueden pasarse por alto fácilmente. Nuestro caso ilustra las dificultades del diagnóstico precoz del hemoperitoneo después de un LEEP. Además, cuando la paciente está hemodinámicamente estable, el médico puede no ser consciente de la presencia de hemoperitoneo. Del mismo modo, un hemoperitoneo menor después de un LEEP puede ser subestimado.

En nuestro caso, confirmamos los defectos del útero por laparoscopia. La perforación uterina puede causar perforación intestinal o peritonitis, así como hemoperitoneo . Por lo tanto, cuando una paciente se queja de dolor abdominal después de la LEEP, los médicos deben posponer el alta y observar cuidadosamente la evolución clínica de la paciente. Además, la ecografía o la TC pueden ser herramientas de diagnóstico útiles para un paciente con dolor abdominal inexplicable después de un LEEP.