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DISCUSIÓN

Este estudio encontró una asociación independiente entre la ERGE recién diagnosticada y el riesgo de desarrollo posterior de RSC y estimó el riesgo de desarrollo posterior de RSC en pacientes adultos con ERGE. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que investiga la asociación entre la ERGE y la RSC en adultos en una población de Asia oriental. Contribuye a los datos epidemiológicos a gran escala sobre esta asociación de una población china a los estudios de población occidentales predominantes.

Los estudios pediátricos han encontrado una fuerte asociación entre la ERGE en la RSC en los niños,17,18 mientras que los estudios sobre la relación entre la ERGE y la RSC en los adultos han producido resultados contradictorios. Por un lado, Jecker et al19 informaron de que la ERGE, pero no el reflujo laringofaríngeo, se asociaba con mayor frecuencia a la RSC. Utilizando una sonda de pH de 24 horas, Wong et al20 , en un estudio prospectivo de 40 pacientes adultos con RSC recién diagnosticada, descubrieron que el 32,4% de sus pacientes con RSC tenían ERGE. Loehrl et al21 obtuvieron un resultado similar al estudiar a pacientes posquirúrgicos con RSC refractaria. Vaezi et al22 y DiBaise et al23 informaron de que los pacientes con RSC se beneficiaban del uso agresivo de IBP, como lo demuestra la mejora sintomática subjetiva. Por otro lado, algunos estudios no han encontrado dicha relación. Durmus et al24 observaron que el reflujo no tenía ningún efecto sobre el aclaramiento mucociliar nasal. Del mismo modo, DeConde et al25 informaron de que la ERGE comórbida no tenía ninguna repercusión en la calidad de vida inicial y postoperatoria de los pacientes con RSC sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales. Por lo tanto, como concluyen 2 estudios de revisión, la asociación entre las 2 enfermedades en adultos no se ha demostrado de forma consistente.26,27

Además de los estudios hospitalarios, ha habido 2 estudios poblacionales recientes que han incluido estas enfermedades en su investigación. Un estudio, conocido como el estudio GHS, que examinó los registros de salud de 41 clínicas de práctica primaria de la comunidad y 4 hospitales, informó que los pacientes con RSC eran más propensos a tener antecedentes de ERGE, así como una serie de enfermedades respiratorias y epiteliales inflamatorias que su cohorte de comparación.14,15 En ese estudio se observó que, además de los factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo de la RSC, como el asma y la RA, hay otras enfermedades que pueden aparecer antes de un diagnóstico de RSC sin pólipos nasales, como la ERGE, la adenoamigdalitis, la OM, la neumonía y la EA.14 Más recientemente, en una investigación epidemiológica prospectiva de seguimiento, conocida como estudio RHINE, se administró un cuestionario a una cohorte de europeos del norte seleccionada al azar y se descubrió que las personas con ERGE nocturna tenían 1,6 veces más probabilidades que las que no padecían esta enfermedad de seguir desarrollando rinitis no infecciosa de inicio en la edad adulta tras un período de seguimiento de 10 años30. Ese estudio estaba limitado, sin embargo, por el hecho de que no utilizaron las directrices de la sociedad profesional para el diagnóstico, no tuvieron en cuenta el sesgo de recuerdo y no tuvieron en cuenta las diferencias de impacto en los distintos fenotipos de rinitis no infecciosa.

Hay varias razones posibles para el mayor riesgo de RSC en los pacientes con ERGE. En primer lugar, el reflujo patológico provoca una exposición frecuente y prolongada del contenido gástrico al esófago y puede llegar a la nasofaringe. Los cambios en la homeostasis del epitelio sinonasal, que podrían producirse como resultado de la exposición prolongada al reflujo, pueden contribuir de forma importante a la patogénesis de la RSC.31 Nuestra hipótesis es que el ácido, la pepsina, la tripsina y la bilis contenidos en el reflujo podrían lesionar directamente el epitelio sinonasal al igual que lo hacen con la mucosa esofágica, lo que daría lugar a una disfunción de la barrera epitelial y permitiría que los microorganismos florecieran en la superficie de la mucosa.32 Se necesitan más estudios para comprobar esta hipótesis. De ser así, el epitelio comprometido podría inducir una serie de respuestas inmunitarias, incluida la producción de citoquinas derivadas del epitelio, que contribuyen a las inflamaciones innatas y adaptativas de tipo 2 a través de la activación de los receptores tipo Toll.33 La remodelación tisular resultante podría ser la responsable del desarrollo de rinosinusitis y pólipos nasales.34 Otra razón que podría poner a los pacientes con ERGE en riesgo de padecer SGR es que podría existir un arco reflejo mediado por el nervio vagal entre la mucosa respiratoria de la nariz y la cavidad sinusal y el esófago. Wong et al35 informaron de que los receptores parasimpáticos esofágicos de los pacientes con ERGE eran hiperreactivos a diferentes estímulos, como la provocación ácida o la distensión mecánica. Este fenómeno puede explicarse en parte por el aumento de la expresión del factor de crecimiento nervioso36 y del receptor potencial transitorio vanilloide tipo 137. Este reflejo esofágico-nasal podría ser el responsable de la congestión nasal, las secreciones nasales excesivas y el drenaje postnasal continuo.22,35 En sinergia con otros factores predisponentes, la rinitis neuropática podría contribuir al desarrollo de la RSC en personas con ERGE. Otra posible razón del mayor riesgo de RSC en esta población podría estar relacionada con la asociación entre la ERGE y la esofagitis eosinofílica.38 Esta enfermedad esofágica inmunomediada se caracteriza por la eosinofilia esofágica resultante de la sobreexpresión de varios mediadores proinflamatorios, incluida la linfopoyetina del estroma tímico,39 un regulador clave en el desarrollo de la RSC.40 En algunos casos, la ERGE se presenta con esta característica histológica de eosinofilia esofágica, por lo que puede ser que la ERGE pueda conducir a la RSC a través de un complejo mecanismo inmunológico que relaciona la mucosa respiratoria superior y la esofágica.

Es interesante que, tras ajustar por características demográficas y comorbilidades seleccionadas, este estudio descubrió que los pacientes con ERGE tenían 2,48 y 1,85 veces más probabilidades que los controles de haber sido diagnosticados posteriormente de RSC sin pólipos nasales y RSC con pólipos nasales, respectivamente. Al igual que en el estudio GHS, la asociación entre la ERGE recién diagnosticada y el riesgo de padecer RSC sin pólipos nasales fue mayor que la asociación entre la ERGE y la RSC con pólipos nasales. Dada la multiplicidad y complejidad de las patologías de la ERGE y la RSC, las pruebas consistentes que abordan el fenómeno son limitadas. Una posible razón de la diferencia en las estimaciones de riesgo es que el perfil inflamatorio de la ERGE se asemeja más al de la RSC sin pólipos nasales que al perfil de la RSC con pólipos nasales10,41 . Estas diferencias podrían explicarse por las diferencias de raza y región geográfica, pero podrían estar relacionadas con la forma en que los dos estudios definieron la ERGE. La cohorte de ERGE de GHS se seleccionó exclusivamente en función de los códigos CIE-9 codificados por el médico14 , mientras que nuestro estudio seleccionó a los pacientes en función de las prescripciones de IBP, que utilizamos como sustituto del diagnóstico de ERGE. En Taiwán, el programa del Seguro Nacional de Salud cubre el uso de IBP sólo para pacientes con esofagitis erosiva por reflujo comprobada mediante examen panendoscópico. La duración del uso depende de la gravedad de la esofagitis. La prescripción de IBP a la enfermedad por reflujo no erosiva sólo está indicada tras la monitorización del pH-metro esofágico. Sin embargo, esta metodología diagnóstica no se utiliza habitualmente en la práctica médica actual en Taiwán. Estas diferencias en la selección de la cohorte pueden explicar parcialmente las diferencias en los riesgos estimados por los dos estudios. Esta diferencia en la selección también daría lugar a diferencias en las distribuciones de los subgrupos de ERGE. Una mayor proporción de la población con ERGE en nuestro estudio puede haber tenido esofagitis erosiva, por lo que la rotura macroscópica de la mucosa esofágica, así como la inflamación de alto grado implicada en esta enfermedad, pueden contribuir de forma importante al desarrollo de la RSC.32 Se necesita un estudio prospectivo bien diseñado para comparar los efectos en la enfermedad por reflujo erosiva y no erosiva en el desarrollo de la RSC con y sin pólipos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Una limitación es que no pudimos obtener información sobre el número y la gravedad de los síntomas, así como los hallazgos endoscópicos, de la base de datos administrativa que utilizamos, y por lo tanto no fue posible determinar la relación entre la gravedad de la ERGE y la RSC. Otra limitación es que todos los pacientes con ERGE de este estudio recibían tratamiento con IBP, por lo que no fue posible determinar si el riesgo de desarrollar RSC era modificable por el tratamiento con IBP. Además, se tomaron muestras de los pacientes de las dos enfermedades en función del orden de prioridad. Dado que ambas enfermedades requieren un periodo de tiempo para desarrollarse, no pudimos excluir la coexistencia o las posibilidades de secuencia temporal inversa de las 2 enfermedades. Otra limitación es que no tuvimos acceso a la información de algunas variables que contribuyen a la propensión a la RSC, como la exposición al humo del cigarrillo, la contaminación del aire, las partículas químicas y los vapores.15