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Discusión

El HP ha sido tradicionalmente un diagnóstico raro cuando hay un embarazo intrauterino y ectópico concurrentes. Puede ser potencialmente mortal si el ectópico se rompe y provoca una hemorragia intraabdominal. Este caso pone de manifiesto la importancia de excluir explícitamente un HP en todas las pacientes que presentan dolor pélvico tras un aborto. Esta vigilancia también debe aplicarse a las pacientes que presentan un IUP viable conocido, y también después de una interrupción del embarazo.

Se estima que los HP ocurren en 1 de cada 30.000 embarazos en concepciones espontáneas y aumenta a 1 de cada 100 embarazos si se asocia con ART, ligadura de trompas, enfermedad inflamatoria pélvica o causas no infecciosas de daño tubárico como la endometriosis . La paciente analizada utilizaba una píldora de baja dosis de progesterona, que cuando falla la anticoncepción y se produce la ovulación puede estar asociada a un embarazo ectópico debido a la alteración de la motilidad de las trompas de Falopio . Por lo demás, la paciente no tenía factores predisponentes conocidos para un HP.

Un retraso en el diagnóstico tiene más probabilidades de requerir una intervención quirúrgica como la salpingectomía . Una revisión de los embarazos ectópicos y de HP retrasados o mal diagnosticados identificó que los factores que contribuyen al retraso del diagnóstico pueden clasificarse en 3 categorías: (1) factores del clínico: desconocimiento de la HP como entidad diagnóstica debido a su rareza en los embarazos espontáneos, falsa reafirmación de la presencia de un PUI confirmado y pacientes que no acuden al seguimiento debido a una mala interpretación de las tendencias de la β-hCG; (2) factores de la paciente: incumplimiento del seguimiento, y (3) presentaciones complicadas que presentan síntomas atípicos, como síntomas gastrointestinales .

El síntoma de presentación más común de una HP es el dolor pélvico unilateral, y otros incluyen la hemorragia vaginal y el presíncope . Las pacientes también pueden referir síntomas de embarazo persistentes después de un aborto espontáneo o una interrupción del embarazo. Hasta el 13% de las pacientes pueden presentar signos de shock . Los signos clínicos incluyen hemorragia vaginal, sensibilidad abdominal a la palpación, irritación peritoneal, un útero aumentado de tamaño de más de 8 semanas, sensibilidad al movimiento cervical y una masa anexial sensible al tacto vaginal. Estos síntomas y signos inespecíficos pueden atribuirse erróneamente a un PUI coexistente, y ejemplifican la dificultad de diagnosticar clínicamente las HP. Es importante obtener la opinión de un ginecólogo para cualquier paciente que vuelva a presentarse con dolor indiferenciado.

Los niveles de beta-hCG y la TV US juntos juegan un papel crítico en la exclusión de un HP. Después de un aborto espontáneo, un resultado positivo de β-hCG puede ser normal en la resolución del embarazo. Mientras que los niveles de β-hCG pueden ser evaluados 3 semanas después del aborto espontáneo para asegurar que no hay un embarazo molar, no hay ninguna recomendación de evaluar rutinariamente los niveles de β-hCG en el seguimiento de un aborto espontáneo para excluir un embarazo heterotópico . Si se realiza un nivel de β-hCG, un aumento o disminución anormal del nivel cuantitativo de β-hCG puede ser sugestivo -no diagnóstico- de un HP. Se espera que los niveles de β-hCG desciendan tras un aborto espontáneo o una interrupción del embarazo. Los niveles iniciales de β-HCG más elevados se asocian a un descenso más rápido, sin embargo, en general, a las 48 h los niveles de β-HCG deben caer un 35% y al séptimo día se espera que los niveles de β-hCG caigan entre un 60 y un 84% . El ritmo de descenso de la β-hCG es más lento en los embarazos ectópicos. En el caso presentado, el nivel de β-hCG después del aborto espontáneo había aumentado, lo que hizo sospechar que se trataba de un HP. Curiosamente, uno de cada tres embarazos ectópicos se ha producido en presencia de niveles de β-hCG que descienden o aumentan de forma adecuada , lo que pone de manifiesto la importancia de no depender de las tendencias de los niveles de β-hCG de forma aislada para excluir un HP.

La TV US normal del departamento respalda la exclusión de un HP. Sin embargo, es esencial tener en cuenta que la ecografía en el punto de atención (PPOCUS) realizada por los médicos de urgencias puede desempeñar un papel fundamental en la estratificación del riesgo. La PPOCUS tiene una sensibilidad y una especificidad superiores al 99% para excluir los embarazos ectópicos, pero esto se debe a la visualización de un PUI en las imágenes transabdominales, lo que puede proporcionar una falsa tranquilidad y retrasar el diagnóstico de un embarazo extrauterino concurrente . La PPOCUS puede desempeñar un papel más útil en la determinación de las pacientes que necesitan una atención quirúrgica rápida, en el caso de los embarazos ectópicos rotos. En lugar de centrarse en la identificación de un embarazo ectópico, la visualización de líquido en el espacio hepatorrenal (bolsa de Morison) mediante la ecografía PPOCUS ha resultado ser un fuerte indicador de la necesidad de una intervención quirúrgica, con un índice de probabilidad positiva de 112. En un PE adecuadamente entrenado, la PPOCUS tarda menos de 5 minutos en completarse. Un meta-análisis reciente encontró que hay un ahorro de tiempo significativo con la PPOCUS, especialmente por la noche donde el acceso a la US formal del departamento es limitado . Si la PPOCUS no identifica líquido libre, debe organizarse una ecografía departamental formal para evaluar el anexo, y la urgencia dependerá de la preocupación clínica y de los recursos. La identificación de un PUI es reconfortante, pero debe realizarse una evaluación sistemática del anexo para excluir un embarazo ectópico, y las masas anexiales sospechosas deben someterse a un seguimiento posterior para detectar cambios en su aspecto o tamaño. En el caso comentado, sólo hubo un intervalo de 7 días entre la presentación y la obtención de imágenes del anexo derecho, lo que pone de manifiesto la rapidez con la que los embarazos ectópicos pueden desarrollarse y romperse. Los embarazos ectópicos tubáricos constituyen el 95% de los embarazos ectópicos. Los hallazgos de un ectópico tubárico en la ecografía televisiva incluyen un útero vacío con un endometrio de menos de 8-10 mm, líquido libre en la pelvis, saco pseudogestacional hasta en un 20% de los casos, y una masa anexial compleja de aspecto variable (masa no homogénea, anillo hiperecoico, saco gestacional distinto con o sin saco vitelino y corazón fetal) que se mueve separada del ovario.