Discusión

La evolución de los modelos para la asignación de hígados, particularmente con la UNOS, ha demostrado la importancia de la validación basada en datos de los factores que impactarán en la supervivencia de los candidatos. El modelo actual se basa en la gravedad; por lo tanto, los pacientes «más enfermos» deberían tener, en teoría, tiempos de espera más cortos en la lista de trasplantes. Como era de esperar, los componentes de la puntuación MELD, que son el núcleo del modelo UNOS para la asignación de hígados, fueron altamente predictivos de un menor tiempo de espera. Aunque la adopción de la puntuación MELD por parte de la UNOS fue un paso adelante para beneficiar a los candidatos en la lista de espera, hay una serie de otros factores que tienen un impacto significativo en los tiempos de espera.

Nuestros resultados observan que aquellos con un nivel de sodio sérico más bajo sí tuvieron un tiempo de espera más corto en comparación con los candidatos con un nivel de sodio más alto. Se cree que la hipertensión portal debida a la cirrosis induce una vasodilatación sistémica y esplácnica, con la consiguiente activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hiponatremia . De forma similar, se ha descubierto que la hiponatremia es un detector precoz de la disfunción renal en los pacientes cirróticos y, por tanto, aumenta la mortalidad en la lista de espera . La gravedad de la hiponatremia puede estar asociada a la gravedad general de la enfermedad de la cirrosis y de la hepatopatía terminal, así como a la disminución de la función renal, lo que repercute en la puntuación MELD. En la actualidad, los estudios han demostrado que añadir el sodio al modelo MELD puede mejorar los valores pronósticos . Asimismo, la hipoalbuminemia se asocia a un menor tiempo en la lista de espera. Dado que la albúmina es un indicador del estado nutricional, a niveles cada vez más bajos puede ser el resultado de una disminución de la función sintética hepática, lo que se correlacionaría con un INR elevado. Aunque Merli et al no encontraron que la albúmina fuera un factor de riesgo independiente de mortalidad entre los pacientes cirróticos, otros estudios han encontrado que por cada 1 g de reducción de la albúmina sérica, el riesgo de muerte aumenta en un 45%, lo que la convierte en un predictor clave de mortalidad en la lista de espera de trasplante hepático, especialmente entre aquellos con MELD <15 . Este hallazgo justifica que se considere si la inclusión de los niveles de albúmina sérica en los futuros modelos de asignación de hígado ayudará a captar a los pacientes que tienen una enfermedad grave, pero que no se refleja en la bilirrubina sérica, la creatinina y el INR.

Otros factores de gravedad de la enfermedad también contribuyen al tiempo de espera. Los puntos de excepción MELD y la ventilación mecánica actual dieron cuenta de la gravedad de la enfermedad y reflejan la necesidad de un trasplante hepático urgente. Las complicaciones de la cirrosis, como la presencia y el grado de ascitis, también disminuyen el tiempo de espera. Además, la presencia del síndrome hepatopulmonar, las hipertensiones portopulmonares, las hemorragias por várices y las infecciones, que pueden conducir a un peor pronóstico, deben dilucidarse más y tenerse en cuenta en la asignación de hígados . Los puntos de excepción MELD para el CHC y la concesión de una mayor prioridad a los pacientes con ventilación mecánica/otro soporte vital representan intentos de reducir la mortalidad en la lista de espera con el modelo basado en la gravedad. Una reciente validación del MELD >40 mostró que estos candidatos tienen en realidad una mayor mortalidad en lista de espera que los que tienen CHC, a pesar de la mayor puntuación global entre los pacientes con CHC debido a los puntos de excepción . Esto indica la necesidad de reevaluar los factores significativos que pueden identificar más candidatos que se beneficiarían de un trasplante temprano, mejorando así la supervivencia en la lista de espera.

Un hallazgo interesante de nuestro análisis fue que los pacientes que se habían sometido a un procedimiento TIPS esperaron más tiempo para el trasplante de hígado, especialmente teniendo en cuenta que estos pacientes están sangrando de forma aguda o tienen ascitis refractaria. Los pacientes que presentan una hemorragia activa, están hemodinámicamente estables y se someten a un procedimiento TIPS urgente tienen un mayor riesgo de complicaciones . Dado que estos candidatos están «demasiado enfermos», pueden abandonar la lista de trasplantes y no recibir nunca un órgano. Además, el DPIT electivo suele reservarse para pacientes con MELD <18, ya que esto se asocia a mejores resultados y a una mayor supervivencia en comparación con aquellos con MELD >18 . Otra razón para el aumento del tiempo de espera de los pacientes con colocación de TIPS podría estar relacionada quizá con una mejora de la ascitis y, a su vez, de la función renal después de la colocación de TIPS, lo que haría que la puntuación MELD fuera más baja que antes.

Varios factores distintos de la gravedad de la enfermedad también contribuyeron al tiempo de espera. Los pacientes de mayor edad recibieron el trasplante de hígado antes que sus homólogos más jóvenes. Esto puede deberse a múltiples factores, como las enfermedades hepáticas que se manifiestan en los adultos de mediana edad en contraposición a los adultos jóvenes, la mayor probabilidad de descompensación en los pacientes de mayor edad que han padecido la enfermedad hepática durante más tiempo y el tamaño de los hígados para el trasplante. También se observó que los afroamericanos tienen un menor tiempo de espera en la lista de trasplantes de hígado. Aunque las razones no están claras y probablemente sean multifactoriales, una explicación parcial puede ser el aumento de la creatinina basal que se suele observar en los afroamericanos debido a su mayor masa muscular.

La región de trasplante es un factor predictivo importante: cada región tuvo tiempos de trasplante significativamente diferentes, lo que podría ser resultado de una mayor demanda en ciertos lugares o podría reflejar la distribución de ciertos grandes centros de trasplante de hígado. Los estudios han descubierto que los candidatos de las zonas rurales se registraron menos y recibieron menos trasplantes, probablemente debido a su distancia de un centro de trasplante o a su menor probabilidad de completar una evaluación previa al trasplante . En particular, descubrimos que los que vivían en la región 3 eran los que llevaban menos tiempo en la lista de espera. Esto se debió en realidad a que el número de hígados disponibles para trasplante en 2016 superó el número de inscripciones en esa región. Otro factor importante fue el grupo sanguíneo ABO. Cabría esperar que los pacientes con grupos sanguíneos menos comunes esperaran más tiempo en la lista de trasplantes, aunque los trasplantes entre grupos ABO se realizan en algunas circunstancias de emergencia. Dada la heterogeneidad en la distribución de los grupos ABO en la población, la disponibilidad de órganos será diferente, lo que dará lugar a tiempos de espera variados. Otro hallazgo interesante de nuestro estudio fue la variación de los tiempos de espera en función del estatus del pagador primario. Se sabe poco sobre cómo el estado del pagador primario puede afectar a los tiempos de espera para el trasplante de hígado y se necesitan más estudios en este sentido.

El modelo basado en la gravedad que adoptó la UNOS hace casi dos décadas hizo grandes progresos en la disminución de la mortalidad en la lista de espera. Sin embargo, tal y como indican este estudio e informes anteriores, todavía hay que tener en cuenta otros factores que influyen tanto en el tiempo de espera como en la supervivencia de los candidatos a trasplante de hígado . En resumen, el MELD es una parte importante para predecir el tiempo de espera para el trasplante; sin embargo, no es el único determinante. Se necesita más investigación para abordar las razones de la variación en los tiempos de espera entre la demografía, las regiones, los tipos de grupo sanguíneo ABO y los sistemas de pago en un intento de disminuir los tiempos de espera, estandarizar el proceso de inclusión en la lista y mejorar los resultados de los pacientes.

Cuadro de resumen

Lo que ya se sabe:

  • La demanda de trasplante de hígado supera a los donantes disponibles en Estados Unidos, ya que aproximadamente el 50% de los candidatos incluidos en la lista recibieron un órgano en 2016

  • Los resultados, como el modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) y el Child-Turcotte-Pugh, se han utilizado ampliamente para predecir la mortalidad en la enfermedad y la gravedad del hígado

  • En 2002, la UNOS adoptó el MELD para determinar la asignación de trasplantes de hígado

  • Cuáles son los nuevos hallazgos:

    • Los marcadores de gravedad de la enfermedad hepática, como los componentes del MELD, el sodio, la albúmina y las complicaciones de la enfermedad hepática descompensada (e.g. ascitis, necesidad de ventilación mecánica) predijeron tiempos de espera más cortos para un trasplante de hígado

    • Los pacientes que se sometieron a la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular esperaron más tiempo en la lista de trasplantes, posiblemente debido a la mejora de la gravedad general de su enfermedad

    • Los candidatos que vivían en la región 3 tenían más probabilidades de recibir un trasplante de hígado antes porque los órganos de donantes disponibles superaban el número de candidatos incluidos en la lista

    • El grupo sanguíneo de la OAB y el estado del pagador principal también afectan al tiempo de permanencia en la lista de trasplante de hígado

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Categorías: Articles

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