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Discusión

Este estudio aporta nueva información a la literatura y refuerza la información publicada anteriormente. En el estudio actual se produjo una mayor tasa de éxito en los perros sometidos a cirugía de cataratas en comparación con el manejo médico o la ausencia de tratamiento. Aunque la tasa de éxito de las cataratas hipermaduras y maduras fue menor que la de las cataratas inmaduras, las probabilidades de éxito siguieron siendo mayores en todos los ojos sometidos a facoemulsificación e implantación de lentes intraoculares, independientemente del estadio, que en los ojos que no recibieron cirugía.

La proporción global de éxito quirúrgico (79%) en este estudio es ligeramente inferior a las tasas de éxito de otros estudios en los que los tiempos de seguimiento medios oscilaron entre 6 y 23 semanas después de la cirugía (3,5,9). Los tiempos de seguimiento probablemente influyeron en nuestra tasa de éxito. En este estudio, el tiempo medio de seguimiento fue de 2,3 años, que es superior al tiempo medio de seguimiento de otros estudios (3,5,9). Las diferencias pueden atribuirse a las variaciones en la técnica quirúrgica, los regímenes de tratamiento postoperatorio y la metodología del estudio. Se sabe que la tasa de éxito quirúrgico disminuye con el tiempo (2-5). Las complicaciones más comunes en los perros sometidos a facoemulsificación en este estudio fueron la enfermedad corneal (79,4%), el hifema intraoperatorio (55,9%) y el glaucoma (38,2%). Esto concuerda con hallazgos anteriores de que los ojos que experimentan hemorragia intraoperatoria tienen un mayor riesgo de fracaso quirúrgico (6) y que el glaucoma es una complicación postoperatoria común (2,6,8,10). Por el contrario, Davidson et al (5) descubrieron que el desprendimiento de retina era la complicación posquirúrgica más común, ya que se producía en el 4,7% de los perros. En un estudio más reciente, el 16,8% de los perros sometidos a facoemulsificación desarrollaron glaucoma, mientras que entre el 0% y el 1,25% desarrollaron desprendimientos de retina (2).

La incidencia de glaucoma postoperatorio (38,2%) en este estudio es mayor que en otros (2,5,8,10). Es probable que las diferencias en los tiempos de seguimiento hayan contribuido a las diferencias entre este y otros estudios; sin embargo, los criterios para el diagnóstico de glaucoma también pueden haber desempeñado un papel en las disparidades. En otros estudios, el glaucoma se definió generalmente como un aumento de la presión intraocular acompañado de cambios intraoculares surgidos durante el período postoperatorio inmediato, hasta 72 h después de la cirugía (2,8). En este estudio, todos los ojos en los que las presiones intraoculares se elevaron por encima de 30 mmHg durante este periodo de tiempo recibieron el diagnóstico de glaucoma. Aunque todos los ojos con glaucoma postoperatorio requirieron medicación para reducir la presión intraocular, en varios de estos casos se retiró con éxito la medicación antiglaucomatosa tras varias semanas de tratamiento, no se produjeron secuelas clínicamente detectables y no se perdió la visión. No se sabe si casos como estos se incluyeron dentro de los grupos de glaucoma de otros estudios.

En este estudio, las úlceras corneales profundas y la queratoconjuntivitis sicca (KCS) representaron la mayoría de las enfermedades corneales y se observaron tanto en los grupos tratados quirúrgicamente como en los tratados médicamente. El desarrollo de la queratoconjuntivitis sicca en muchos perros no es sorprendente, dado que los perros diabéticos, que constituyen una gran proporción de los perros de este estudio, tienden a tener una producción de lágrimas menor que los perros normales (11), y que los perros diabéticos con cataratas tienen una producción de lágrimas menor que los perros no diabéticos sin cataratas (12). La presencia de KCS puede haber predispuesto a estos perros a la ulceración corneal. Otra posible explicación de la elevada incidencia de úlceras corneales puede estar relacionada con los medicamentos aplicados a los ojos. El uso crónico de esteroides oftálmicos, como es habitual tras la cirugía de cataratas, perjudica la cicatrización de las heridas de la córnea y puede predisponer al desarrollo de queratitis bacteriana (13,14). Además, los medicamentos de este estudio se dispensaron en viales multidosis, lo que hizo necesario el uso de conservantes oftálmicos, que se sabe que son tóxicos para el epitelio corneal (15). La exposición crónica a los conservantes oftálmicos puede haber comprometido la salud de la córnea a largo plazo, especialmente en combinación con la aplicación tópica de esteroides y la reducción de la producción de lágrimas acuosas. Esto respalda la mayor incidencia de enfermedad corneal en el grupo tratado quirúrgicamente en comparación con el grupo tratado médicamente (19 de 34 frente a 9 de 35), ya que los ojos sometidos a facoemulsificación suelen recibir muchos más medicamentos, y por tanto más exposición a conservantes, que los ojos que sólo reciben tratamiento médico. No se sabe por qué la incidencia de la enfermedad corneal postoperatoria en este estudio es mayor que en estudios anteriores (2,7); sin embargo, los protocolos de tratamiento postoperatorio probablemente desempeñan un papel importante en estas diferencias.

Trabajos anteriores han demostrado que la uveítis inducida por la lente está presente en todas las etapas de la catarata, independientemente de la evidencia clínica de uveítis (16-18). Por lo tanto, se esperaba que el hallazgo de que la uveítis inducida por la lente clínicamente detectable no influyera en el resultado. En este estudio, las tasas de fracaso de las cataratas maduras e hipermaduras no fueron significativamente diferentes, pero fueron superiores a la tasa de fracaso de las cataratas inmaduras. El hallazgo de las tasas de éxito más bajas para las cataratas maduras e hipermaduras en este estudio coincide con otros (2,5,8) y sugiere que la tasa de éxito quirúrgico disminuye con el aumento de la cronicidad de la uveítis inducida por la lente. Una explicación de esto puede ser la obstrucción del flujo de salida acuoso por las membranas fibrovasculares preiridales, que se sabe que se producen en presencia de una inflamación intraocular persistente (19).

Se esperaba la menor tasa de éxito en los perros que recibían tratamiento médico. El glaucoma secundario se produce con mayor frecuencia en los ojos con cataratas que en los ojos sometidos a facoemulsificación (10,20). Se cree que aproximadamente el 20% de los ojos con cataratas desarrollarán glaucoma (10). El tratamiento médico tiene por objeto reducir la uveítis facolítica, presente en todas las fases de la catarata, pero no puede eliminarla porque la causa subyacente permanece (10,16,18). Además, el tratamiento médico no inhibe los cambios secundarios, como la formación de la membrana fibrovascular preiridal (21). Por lo tanto, es de esperar que la patología intraocular relacionada con la uveítis crónica aumente con la progresión de la catarata y a lo largo del tiempo. Aunque no se examinó específicamente en este estudio, el cumplimiento por parte del propietario de los exámenes de revisión también puede haber desempeñado un papel en la disminución de la tasa de éxito del tratamiento médico. Los propietarios de los perros operados suelen estar muy motivados y se les aconseja ampliamente sobre la importancia del seguimiento postoperatorio intensivo para mantener la visión. Por el contrario, los propietarios de los perros ciegos pueden no ver el valor de la administración de medicamentos a largo plazo y la reexaminación de estos perros puede ser menos frecuente que en el caso de los perros operados. Esta hipótesis puede estar apoyada por los tiempos de seguimiento en este estudio, que fueron más altos para el grupo 3 (2,5 años), seguido por el grupo 2 (1,9 años), y el grupo 1 (0,92 años).

El hallazgo de que los perros pequeños de mayor edad eran más propensos a experimentar el fracaso no fue sorprendente, aunque esto contrasta con otro estudio en el que la edad no fue un factor en el resultado quirúrgico (4). Las razones de estos resultados probablemente incluyan el hecho de que los perros de más edad probablemente tengan respuestas de curación menos robustas en comparación con los animales más jóvenes. Un factor adicional, aunque no se examinó específicamente en este estudio, puede ser una mayor prevalencia de cataratas más avanzadas y las patologías secundarias asociadas en los perros de más edad.

La razón de las diferencias relacionadas con la raza en las tasas de fracaso no está clara. En este estudio no había números suficientes para analizar las tasas de fracaso de cada raza individualmente; sin embargo, pudimos dividir las razas por tamaño: pequeñas, medianas y grandes. En el caso de los perros < de 8 años, las razas grandes y medianas tenían más probabilidades de fracasar que las pequeñas, mientras que en los perros > de 8 años, las razas medianas y pequeñas tenían más probabilidades de fracasar que las grandes. La variación de los resultados según la raza es coherente con la literatura, que informa de que una amplia variedad de razas son más susceptibles a diversas complicaciones postoperatorias. Por ejemplo, se ha documentado una tasa desproporcionadamente alta de glaucoma en el Boston terrier (6), mientras que se observa una alta incidencia de desprendimiento de retina en el bichón frisé tras la cirugía de cataratas (22). En otros estudios en los que se examina el glaucoma secundario, incluido el que se desarrolla tras la facoemulsificación, se ha observado una sobrerrepresentación de diversas razas (10,20). Los labradores estaban sobrerrepresentados en un estudio que examinaba la rotura espontánea del cristalino en perros diabéticos (23).

Debido al pequeño número de perros no tratados (grupo 1), la capacidad de analizar estos datos era limitada. Sin embargo, debido a la presencia de uveítis inducida por la lente para todas las etapas de la catarata, la inflamación no tratada podría haber llevado al desarrollo de complicaciones que requirieran enucleación o evisceración y prótesis intraescleral. Esta hipótesis está respaldada por trabajos anteriores que documentan la uveítis facolítica como una de las causas más comunes de glaucoma secundario, que fue una de las complicaciones más frecuentes en los ojos no tratados (10,20). Dados los malos resultados para todos los ojos afectados, es evidente que el tratamiento antiinflamatorio es el estándar mínimo aceptado para los perros diagnosticados con cataratas.

La ceguera y la disminución de la calidad de vida fueron dadas como la razón principal por los propietarios de 4 de los 7 perros que eligieron la eutanasia después de un tratamiento médico o no. Esto es similar a los hallazgos de un estudio anterior, en el que aproximadamente el 10% de los perros ciegos fueron eutanasiados debido a los problemas asociados a la ceguera (24). Esto sugiere que la facoemulsificación es importante no sólo para maximizar las posibilidades de conservar un ojo cómodo, sino también para el bienestar general del perro. La restauración de la visión, cuando es posible, es claramente superior a la ceguera. Aunque la ceguera sigue siendo un resultado potencial tras la facoemulsificación, una mediana de tiempo de 2,9 años antes del fracaso representa una parte significativa de la vida de un perro.

Hubo varias limitaciones en este estudio. Sólo se incluyeron perros con más de 6 meses de seguimiento. Esto puede haber sesgado negativamente la tasa de éxito, ya que es más probable que los perros con complicaciones persistentes vuelvan para recibir atención de seguimiento en comparación con los perros en los que no se detectan problemas. Además, los perros que se presentan a una institución de referencia son sólo un pequeño subconjunto de la población en su conjunto, y estos resultados no tienen en cuenta los individuos que nunca se presentan a un oftalmólogo veterinario. Por último, la naturaleza retrospectiva de este estudio limita la capacidad de obtener información clínica detallada de todos los registros, así como la capacidad de controlar múltiples variables. Sin embargo, las diferencias en el manejo clínico se minimizaron, ya que sólo 2 oftalmólogos manejaron a los pacientes en este estudio y en esta institución se utiliza un protocolo de tratamiento postoperatorio estándar.

Los resultados de este estudio muestran una tasa de éxito superior para la cirugía en comparación con otros modos de manejo de las cataratas, especialmente cuando se realiza en las primeras etapas del proceso de la enfermedad. Esto debería animar a los médicos de cabecera a recomendar la facoemulsificación con más frecuencia y a remitir a los pacientes más rápidamente tras la presentación inicial. Este estudio también subraya el grave pronóstico de los ojos con cataratas cuando no se instaura ningún tratamiento. Por lo tanto, esta información debería reforzar a los profesionales que, cuando la facoemulsificación no es posible, no hacer nada es inaceptable y, como mínimo, el tratamiento antiinflamatorio y la supervisión continua son esenciales para el mantenimiento de la salud ocular. CVJ