Neumonía nosocomial

US Pharm. 2010;35(7):HS-2-HS-4.

La neumonía nosocomial, la segunda causa de infecciones hospitalarias en Estados Unidos, tiene las tasas de morbilidad y mortalidad más altas de todas las infecciones hospitalarias. Las tasas de mortalidad por todas las causas alcanzan el 70% entre los pacientes que reciben ventilación mecánica. La neumonía nosocomial se clasifica en neumonía adquirida en el hospital (HAP), neumonía asociada a la asistencia sanitaria (HC) y neumonía asociada al ventilador (VAP).1 Este artículo revisa la epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico, los factores de riesgo, la prevención y el tratamiento de la neumonía nosocomial. Por último, se discute el papel del farmacéutico en el manejo de esta enfermedad.

Introducción

La neumonía nosocomial, ya sea HAP, HCAP o VAP, tiene un profundo impacto en el sistema de HC y es una importante causa de morbilidad y mortalidad a pesar de las medidas preventivas y las mejoras en la tecnología y la terapia antimicrobiana.2 La HAP se define como la neumonía que se produce 48 o más horas después del ingreso y que no estaba incubando en el momento del mismo. La HAP incluye a cualquier paciente que haya estado hospitalizado en un hospital de cuidados agudos durante más de 2 días o en un centro de cuidados a largo plazo (LTCF); que haya recibido recientemente terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o cuidado de heridas en los últimos 30 días de la infección; o que haya asistido a un hospital o a una clínica de hemodiálisis. La NAV es una neumonía que se produce entre 48 y 72 horas después de la intubación endotraqueal.1-4 El objetivo del tratamiento es iniciar los antibióticos adecuados en las dosis y la duración apropiadas basándose en los cultivos microbiológicos, si están disponibles. Los médicos deben reconocer la variabilidad interinstitucional y tener en cuenta los datos microbiológicos locales a la hora de recomendar antimicrobianos específicos para los pacientes con neumonía.

Epidemiología

Las estimaciones actuales indican que la PAH se produce a una tasa de 5 a 10 casos por cada 1.000 hospitalizaciones.1 La duración de la estancia hospitalaria aumenta en los pacientes con PAH en una media de 7 a 9 días por paciente, y el coste estimado supera los 40.000 dólares por paciente.1 La PAH es responsable de aproximadamente el 25% de todas las infecciones de la UCI y de más del 50% de los antibióticos prescritos. El momento de aparición puede ser un factor predictivo del resultado, ya que la PAH de inicio temprano se asocia a un mejor pronóstico, en gran parte debido a que las bacterias son más susceptibles a los agentes antibacterianos. La PAH de inicio tardío (>5 días) está causada con más frecuencia por organismos multirresistentes (MDR). Aunque la tasa de mortalidad asociada a la PAH puede llegar a ser del 30% al 70%, muchos pacientes críticos con PAH mueren como consecuencia de la enfermedad subyacente, no de la neumonía.2

Estimaciones numéricas de la PAH son difíciles de determinar, ya que la PAH abarca a los residentes de residencias de ancianos, los pacientes en diálisis, los pacientes que reciben terapia de infusión en casa o cuidado de heridas, los pacientes sometidos a quimioterapia, los pacientes hospitalizados en los últimos 90 días y los pacientes con un familiar que alberga una infección MDR.3 Sin embargo, las estimaciones actuales indican que la incidencia anual de neumonía entre los residentes de centros de cuidados a largo plazo (LTCF) es de 99 a 912 por cada 1.000 personas (mediana de 365/1.000), con una tasa de hospitalización 30 veces superior a la de la población general.3 Aunque no se ha localizado una estimación específica de la incidencia de la neumonía asociada a la diálisis, la neumonía es frecuente en los pacientes en hemodiálisis y se asocia a una elevada tasa de mortalidad. Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los pacientes con neutropenia profunda tras quimioterapia intensiva presentan infiltrados pulmonares, y estos pacientes tienen una alta tasa de mortalidad. No se han localizado datos epidemiológicos de los pacientes que reciben terapia de infusión a domicilio o cuidado de heridas, de los pacientes con una hospitalización previa en los últimos 90 días o de los pacientes con un familiar que alberga una infección MDR. Aunque los pacientes con PAVC son relativamente similares a los pacientes con PAVC con respecto a la edad, el estado funcional y el número y la gravedad de las comorbilidades, existen ligeras diferencias en las poblaciones de pacientes afectados con PAVC. Los pacientes de LTCF que han experimentado aspiraciones de gran volumen y medicamentos sedantes tienen un mayor riesgo de padecer HCAP. Las tasas de mortalidad por PAVC oscilan entre el 10% y el 20%.3

Las estimaciones actuales indican que la PAV se produce entre el 9% y el 27% de todos los pacientes intubados, y en los pacientes de la UCI casi todos los casos (90%) se producen cuando los pacientes están ventilados mecánicamente. El mayor riesgo de NAV se produce en los primeros 5 días de ventilación, y aproximadamente el 50% de todos los episodios se producen en los primeros 4 días de ventilación mecánica. La NAV de inicio temprano suele asociarse a un mejor pronóstico, ya que es menos probable que estas infecciones estén causadas por organismos resistentes a los antibióticos. Las infecciones de aparición tardía (³5 días) tienen más probabilidades de ser causadas por patógenos MDR.2

Etiología

Los patógenos comunes de la NAV incluyen bacilos gramnegativos aerobios (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Acinetobacter (spp). Aunque se han ido desarrollando infecciones por organismos grampositivos como Staphylococcus aureus, la neumonía debida a S aureus es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, aquellos con traumatismos craneoencefálicos y los hospitalizados en la UCI.2 Los microorganismos más comunes que se presentan en las infecciones por VAP son S aureus, S aureus resistente a la meticilina (SARM) y P aeruginosa. La NAV temprana se asocia a los microorganismos que se encuentran actualmente en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (por ejemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S aureus). La NAV tardía se asocia a Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y MRSA.5

Factores de riesgo y prevención

Los factores de riesgo de NAV se clasifican como modificables o no modificables. Algunos factores de riesgo están relacionados con el paciente (por ejemplo, el sexo masculino, la enfermedad pulmonar preexistente, la insuficiencia de múltiples sistemas orgánicos) o con el tratamiento (intubación, alimentación enteral). Los factores de riesgo modificables son adecuados para la prevención e implican el control de la infección; la desinfección con alcohol; el uso de la vigilancia microbiológica para los patógenos locales MDR; la monitorización y la retirada de los dispositivos intravenosos; y el inicio de programas para reducir o alterar las prácticas de prescripción de antibióticos.2 La nutrición enteral es un factor de riesgo para el desarrollo de HAP debido al mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico. Un metaanálisis indicó que la alimentación postpilórica se asoció con una reducción significativa de la HAP adquirida en el entorno de la UCI (RR 0,76; IC del 95%: 0,59-0,99).6 Aunque la descontaminación selectiva del tracto digestivo se ha considerado una medida preventiva para el desarrollo de la HAP, este procedimiento puede aumentar el número de microorganismos resistentes a los antibióticos.2

Se ha informado de que varios medicamentos que se sabe que aumentan el pH del contenido del estómago son factores de riesgo independientes para la HAP, incluidos los antagonistas H2, los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).2,7,8 Varios estudios que evalúan el aumento del riesgo de neumonía nosocomial debido a los IBP en pacientes críticos han obtenido resultados contradictorios.7,8 Beaulieu et al evaluaron si el uso de agentes supresores de la acidez gástrica aumentaba el riesgo de neumonía nosocomial en una UCI médica en un estudio de cohorte retrospectivo de 787 pacientes.7 Se concluyó que el uso previo de un IBP no se asociaba a un aumento significativo del riesgo de desarrollar neumonía nosocomial.7 Miano et al evaluaron el riesgo de neumonía nosocomial con pantoprazol o ranitidina en una revisión retrospectiva de pacientes de cirugía cardiotorácica.8 Los pacientes que recibieron pantoprazol (n = 377) tuvieron un mayor riesgo de neumonía nosocomial que los pacientes que recibieron ranitidina (n = 457; OR 2,7%; IC del 95%: 1,1-6,7; p = 0,034).8

Algunos pacientes pueden tener un mayor riesgo de patógenos MDR. Los factores de riesgo incluyen la terapia antimicrobiana en los 90 días anteriores, la hospitalización actual durante al menos 5 días y la alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria.4

Los factores de riesgo de infección por MDR en pacientes con HCAP incluyen la presencia de un dispositivo permanente crónico; el uso previo de antibióticos en los últimos 3 meses; las enfermedades pulmonares crónicas y avanzadas; y los antecedentes de alcoholismo e inmunosupresión.3 Los pacientes con NAVC también presentan varios factores de riesgo de patógenos MDR, como la hospitalización durante 2 o más días en los 90 días anteriores; la residencia en una residencia de ancianos o en un centro de cuidados prolongados; la terapia de infusión en el domicilio (incluidos los antibióticos); la diálisis crónica en los últimos 30 días; el cuidado de heridas en el domicilio; un miembro de la familia con infección por un patógeno MDR; y una enfermedad y/o terapia inmunosupresora.4

Los factores de riesgo de la NAVC son los mismos que los de otros tipos de neumonía. Sin embargo, la intubación y la ventilación mecánica aumentan el riesgo de neumonía de seis a 21 veces y deben evitarse siempre que sea posible.2 Los procedimientos para acelerar el destete y los métodos mejorados de sedación reducen el riesgo de NAV.2 Se han asociado tipos específicos de tubos endotraqueales con una reducción de la tasa de NAV.2 Las secreciones subglóticas deben aspirarse continuamente y el condensado contaminado debe vaciarse de los circuitos del ventilador para evitar la colonización de los tubos.2

Características clínicas y diagnóstico

Las características clínicas de la neumonía varían entre las clasificaciones y las poblaciones de pacientes afectadas. La HAP se caracteriza por un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo más signos clínicos de infección (por ejemplo, fiebre de nueva aparición, leucocitosis, esputo purulento, disminución del oxígeno). El diagnóstico definitivo es complejo debido a la dificultad para obtener muestras de las secreciones del tracto respiratorio inferior.2

La presentación clínica de la HCAP puede ser diferente de lo que se observa habitualmente en otras clasificaciones de neumonía debido a una serie de factores, como la edad avanzada, la presencia de múltiples estados de enfermedad crónica y las diferencias en los trastornos neurológicos.9 Los síntomas típicos en los pacientes de edad avanzada (por ejemplo, tos, expectoración, disnea, dolor torácico pleurítico) son leves y menos frecuentes en los pacientes más jóvenes. Además, los síntomas en los pacientes de edad avanzada pueden estar presentes durante más tiempo en comparación con los pacientes más jóvenes. Otros síntomas en los pacientes de edad avanzada pueden ser la confusión mental y los trastornos gastrointestinales (por ejemplo, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal). Debido a la menor capacidad de los pacientes de edad avanzada para organizar una respuesta inmunitaria, la fiebre es menos frecuente en los pacientes de edad avanzada. Los pacientes con PAV suelen tener una presentación clínica peor que los pacientes con NAC.8

Además de los criterios de diagnóstico mencionados, en los pacientes con sospecha de PAV se deben realizar hemocultivos para evaluar posibles microorganismos.2 Se realizó un metaanálisis para evaluar diferentes métodos de prevención de la PAV.10 Se evaluó el uso de la descontaminación oral (por ejemplo, solución de clorhexidina en varias concentraciones, cuidado oral con clorhexidina) y se revelaron resultados contradictorios. Un análisis indicó que no se observó una reducción significativa de la NAV; sin embargo, otros estudios indicaron efectos beneficiosos de la clorhexidina. El enjuague de la nasofaringe y la orofaringe con 20 mL de solución de povidona yodada al 10% se asoció con efectos beneficiosos.11 En el metaanálisis, no se dispuso de pruebas que apoyaran los sistemas cerrados o abiertos para evitar la NAV.10 Diversos métodos de control de la infección revelaron un rango de mejora en las tasas de NAV del 31% al 57%.10

Aunque las infecciones por SARM adquiridas en la comunidad parecen ser más virulentas que las asociadas a la HC, el diagnóstico precoz es importante para orientar el tratamiento empírico.12 Las cepas de SARM son responsables de hasta el 20% y el 55% de los casos de NAV y HAP.13 Sin embargo, puede ser difícil distinguir las infecciones por SARM asociadas a la HC de las inyecciones sensibles a la meticilina o de otros patógenos. Las pruebas son contradictorias en cuanto a si las tasas de mortalidad de la neumonía por SARM son mayores que las de las infecciones por S aureus sensible a la meticilina.12

Tratamiento

La selección del tratamiento adecuado es de suma importancia para el pronóstico, ya que un retraso en el inicio de la terapia antibiótica adecuada en los pacientes con HAP se asocia a un aumento de la mortalidad. El tratamiento antibiótico debe seleccionarse en función de los factores de riesgo para organismos específicos, el conocimiento de los patrones locales de resistencia a los antibióticos y la prevalencia de los organismos infecciosos. El tratamiento debe modificarse en función de la respuesta clínica en los días 2 y 3 y de los cultivos adecuados de las secreciones del tracto respiratorio inferior. Las TABLAS 1 y 2 describen la terapia antibiótica empírica en pacientes con y sin factores de riesgo conocidos para patógenos MDR.2,14,15

Función del Farmacéutico

Los farmacéuticos pueden ser fundamentales para ayudar a determinar la terapia antibiótica adecuada para los pacientes con neumonía nosocomial. Las guías de práctica ayudan con la terapia empírica para la HCAP, y habrá nuevas guías disponibles de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América en el otoño de 2010.16 El reconocimiento de los pacientes con factores de riesgo aumentados para la HCAP puede conducir a mejores resultados a través de la selección de los agentes más apropiados.

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4. Anand N, Kollef MH. La sopa de letras de la neumonía: CAP, HAP, HCAP, NHAP y VAP. Semin Resp Crit Care Med. 2009;30:3-9.
5. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. Terapia antibiótica empírica para la sospecha de neumonía asociada al ventilador: una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos aleatorios. Crit Care Med. 2008;36:108-117.
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