MGUS a mieloma: Un estudio sugiere que el riesgo de progresión puede cambiar

Un nuevo estudio sugiere que el riesgo de una persona de progresar de una condición benigna llamada gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) a mieloma múltiple, un tipo de cáncer de la sangre, puede cambiar con el tiempo.

Por término medio, alrededor del 1% de las personas con GMSI desarrollan un mieloma múltiple cada año. Los médicos suelen estimar el riesgo de progresión de una persona poco después de que se diagnostique la MGUS, mediante una prueba que mide las cantidades de ciertos marcadores en la sangre. Esa evaluación inicial del riesgo orienta la cantidad de cuidados de seguimiento que recibe el paciente.

Pero según los nuevos hallazgos, publicados el 18 de julio en JAMA Oncology, los niveles de esos marcadores sanguíneos -y el riesgo de desarrollar cáncer- pueden cambiar con el tiempo.

«El estudio muestra que la mayoría de los pacientes de alto riesgo tenían un riesgo bajo en algún momento anterior», explicó el investigador principal, el doctor Ola Landgren, profesor de medicina y jefe del Servicio de Mieloma del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering.

«Por tanto, si sólo se va a realizar una prueba para determinar el riesgo, probablemente no sea precisa», añadió.

Esta es la primera vez que se hace un seguimiento prospectivo y longitudinal de los marcadores sanguíneos de la progresión de la MGUS en personas con la enfermedad, señaló el coinvestigador Jonathan Hofmann, Ph.D., M.P.H., de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI.

Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados, escribieron el Dr. Nikhil Munshi, del Instituto Oncológico Dana-Farber, y sus colegas en un editorial adjunto. Pero si se confirman, los resultados «requerirían un replanteamiento» de la forma en que se atiende a las personas con GMSI, escribieron.

Actualmente, sólo se recomienda que las personas que tienen una MGUS de riesgo alto o intermedio reciban pruebas de seguimiento anuales para comprobar si hay signos de progresión. Sin embargo, los investigadores del estudio afirmaron que sus hallazgos apoyan la realización de análisis de sangre anuales a todos los individuos con GMSI, independientemente de su evaluación de riesgo inicial.

Para profundizar en esta idea, el Dr. Landgren y otros han desarrollado e iniciado un gran ensayo clínico aleatorizado en Islandia para detectar la MGUS entre todos los islandeses de 40 años o más, y para explorar los beneficios y perjuicios de los análisis de sangre anuales para las personas con MGUS.

Desafiando las directrices actuales

La MGUS es una enfermedad causada por cambios anormales en las células plasmáticas, que forman parte del sistema inmunitario. Dado que no suele causar ningún síntoma y que no existe una prueba de detección estándar, casi todos los casos de MGUS se descubren de forma incidental a través de análisis de sangre para detectar otra afección o preocupación, explicó el Dr. Landgren, antiguo investigador del NCI.

No existe ningún tratamiento para evitar que el MGUS evolucione hacia un mieloma múltiple. Los cuidados de seguimiento de los enfermos de MGUS dependen de la evaluación inicial del riesgo de la persona.

Por ejemplo, las directrices actuales recomiendan que los enfermos de MGUS de riesgo intermedio o alto se sometan a análisis de sangre anuales para comprobar si hay signos de progresión. Dado que el riesgo de progresión se considera mínimo para quienes tienen una GMSI de bajo riesgo, la atención de seguimiento se deja a la discreción del paciente y su médico. Eso podría ir desde análisis de sangre anuales hasta no hacer ningún seguimiento, señaló el Dr. Landgren.

Estas recomendaciones suponen que el riesgo de progresión se mantiene constante, escribieron el Dr. Munshi y sus colegas.

Sin embargo, si el riesgo de progresión de la GMSI cambiara con el tiempo, alguien cuya enfermedad parece inicialmente de bajo riesgo y opta por no hacer seguimiento podría desarrollar una GMSI de alto riesgo y necesitar un seguimiento más intensivo. Sin las pruebas anuales, el paciente no sería consciente de este cambio.

Seguimiento de la progresión de la MGUS

Para seguir la progresión de la MGUS a lo largo del tiempo, los investigadores recurrieron a una gran cantidad de muestras de sangre e información médica relacionada de los participantes en el ensayo de detección del cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (PLCO) del NCI. Este ensayo investigaba si el cribado regular podía reducir las muertes por esos cánceres en particular.

Durante el ensayo PLCO, los participantes que fueron asignados al azar para recibir pruebas de cribado proporcionaron muestras de sangre cada año durante 6 años. «El ensayo PLCO es un recurso único para este tipo de estudios, dada la recogida longitudinal de muestras, el gran tamaño de la muestra y el largo seguimiento de la incidencia del cáncer», dijo el Dr. Hofmann.

Los doctores Landgren y Hofmann y sus colegas identificaron a 187 participantes en el PLCO a los que se les diagnosticó mieloma múltiple durante el transcurso del ensayo y se descubrió, mediante un análisis de sus muestras de sangre, que tenían MGUS antes de su diagnóstico de mieloma. También identificaron a 498 participantes a los que se les detectó una MGUS que no evolucionó a mieloma durante el periodo del ensayo.

Los investigadores otorgaron entonces una puntuación de riesgo (bajo, intermedio o alto) a cada muestra de sangre de esos casi 700 individuos, basándose en los niveles de los marcadores típicamente utilizados para medir la progresión de la MGUS, además de un marcador denominado inmunoparesia.

También incluyeron una prueba para un subtipo de MGUS que a menudo se pasa por alto, llamado MGUS de cadena ligera. La MGUS de cadena ligera, que puede convertirse en un mieloma múltiple de cadena ligera, difiere de la MGUS en el tipo de proteína que producen las células plasmáticas anormales.

Cuando analizaron cómo cambiaban las puntuaciones de riesgo de los individuos a lo largo del tiempo, observaron algunos patrones interesantes. Por ejemplo, aproximadamente la mitad de los que progresaron a mieloma múltiple -pero sólo una persona que no progresó- tenían una puntuación de alto riesgo en una de sus muestras.

Entre los que desarrollaron mieloma múltiple y disponían de al menos tres muestras de sangre seriadas, el 70% tenía una puntuación de riesgo bajo o intermedio en las primeras muestras de sangre antes de una puntuación de riesgo alto en las muestras posteriores. Este patrón «muestra una progresión lenta pero continua» hacia el mieloma múltiple, explicaron el Dr. Munshi y sus colegas.

Pero unas pocas de las personas que desarrollaron mieloma múltiple tenían puntuaciones de riesgo bajo o intermedio apenas un año antes de su diagnóstico de cáncer. Una posible explicación es que las células plasmáticas anormales de estos individuos adquirieron nuevos cambios genéticos que condujeron «a una progresión más abrupta», escribieron los editorialistas.

En general, se observaron tendencias similares para aquellos con el subtipo de cadena ligera de MGUS.

¿Ayudarán las pruebas anuales?

Los hallazgos de que la MGUS de riesgo bajo e intermedio podría convertirse en MGUS de alto riesgo en pocos años, escribieron los autores del estudio, «apoyan la realización de pruebas de sangre anuales para todos los individuos diagnosticados con MGUS o MGUS de cadena ligera, así como la evaluación anual del estado de riesgo clínico de un paciente.»

Un beneficio potencial de los análisis de sangre anuales es que podrían conducir a una detección más temprana del mieloma múltiple, lo que podría disminuir o prevenir complicaciones graves relacionadas con el mieloma, como una fractura ósea o una insuficiencia renal, dijo el Dr. Landgren. Muchas veces, a las personas con GMSI se les diagnostica el mieloma sólo después de sufrir una de esas complicaciones, explicó.

Tres estudios retrospectivos han demostrado que las personas que tenían MGUS y recibían revisiones anuales antes de ser diagnosticadas de mieloma múltiple eran mucho menos propensas a sufrir una complicación grave que las que no se sometían a las revisiones.

Otro beneficio de la detección precoz es el tratamiento más temprano con «fármacos nuevos y altamente eficaces que pueden traducirse en respuestas terapéuticas profundas y sostenidas», dijo el Dr. Landgren, incluyendo las que son negativas para la enfermedad mínima residual.

Un problema restante es que existen limitaciones al utilizar los marcadores sanguíneos estándar para evaluar la progresión de la MGUS, señalaron los editorialistas. Estos marcadores reflejan no sólo el riesgo de progresión, sino también la presencia de la misma, por lo que un cambio aparente en el riesgo puede significar simplemente que el paciente ya está progresando, explicaron.

Los doctores Landgren y Hofmann están explorando otros marcadores que puedan ser más predictivos de la progresión a mieloma. Por ejemplo, el Dr. Landgren está estudiando las características moleculares de las células plasmáticas enfermas y de las células circundantes en la médula ósea de personas con GMSI. Los resultados preliminares, dijo, sugieren que ciertas características genéticas podrían ayudar a predecir la progresión de la MGUS antes de que se produzca.