Con respecto al lúcido editorial de J. A. Oteo sobre la Meningitis Aséptica Aguda,1 queremos exponer nuestra opinión sobre la terminología más adecuada para denominar correctamente a las enfermedades infecciosas. La meningitis recurrente (MR) es una enfermedad rara (conocida clásicamente como síndrome de Mollaret)2 que se define por dos o más episodios de meningitis linfocítica de dos a cinco días de duración.3 Suele ocurrir durante varios años con una recuperación espontánea y completa entre cada episodio. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar pleocitosis (un aumento de las células mononucleares conocidas como «células fantasma», o células de Mollaret), un aumento de las proteínas y una glucosa normal. En 1982, se aisló el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) en un paciente con meningitis de Mollaret.4 Esto se confirmó nueve años después5; sin embargo, el VHS-2 es ahora la etiología viral más frecuentemente asociada.6 La meningitis de Mollaret se ha relacionado con infecciones, enfermedades autoinmunes, medicamentos y tumores intracraneales. Aquí comunicamos una experiencia infrecuente con una mujer diagnosticada de diez episodios de meningitis en los últimos veinticinco años. El VHS-2 se demostró mediante el ensayo de reacción en cadena de la proteína del LCR (PCR) en el séptimo episodio.
Una mujer caucásica de 30 años ingresó en nuestro servicio por meningitis aguda recurrente. Desde 1994 hasta 2006 había sufrido seis episodios más de meningitis cada 2-3 años. Fue diagnosticada de síndrome de Mollaret en su hospital de referencia. En septiembre de 2006 ingresó por primera vez en la Unidad de Enfermedades Infecciosas por fiebre, cefalea, malestar y meningismo (séptimo episodio de MR). El estudio del LCR mostró 165 leucocitos (95% de CMN, sin células de Mollaret), aumento de proteínas (103 mg/dl) y glucosa normal. La serología del LCR fue negativa (RPR, Brucella spp., Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., VIH, CMV, EBV, Coxsackie’s A9/B, Echo virus y HSV-1). Los anticuerpos séricos contra el VHS-2 (IgG) fueron positivos. La prueba de PCR en LCR para micobacterias, enterovirus, VHS-6, CMV, EBV y VVZ fue negativa, pero fue positiva para VHS-2. La TC cerebral y la RNM fueron normales. Los autoanticuerpos séricos fueron negativos. El estudio inmunológico fue normal. La prueba de Mantoux fue negativa. Fue tratada con aciclovir intravenoso (200mg/día/7 días) con una buena respuesta clínica y del LCR. En noviembre de 2006, se prescribió famciclovir oral (750 mg/día) como profilaxis. Una semana después, se suspendió la medicación por motivos económicos. Entonces, se cambió a aciclovir oral (400mg/bid). Tras 12 meses sin meningitis, se suprimió el aciclovir en noviembre de 2007. En enero y agosto de 2008, hubo dos nuevos episodios. Fue tratada en su hospital de referencia con aciclovir IV (dosis desconocidas) sin profilaxis antiherpética. En marzo de 2009, ingresó de nuevo en la Unidad de Enfermedades Infecciosas a causa del décimo episodio. El estudio del LCR reveló 125 leucocitos (95% de CMN), proteínas elevadas (117 mg/dl) y glucosa normal. El estudio por PCR del LCR fue negativo para varios virus, incluidos el VHS-1 y el 2. Sin embargo, recibió aciclovir IV durante 10 días con normalización de las anomalías del LCR. Se le puso aciclovir oral (400mg/bid); sin embargo, la profilaxis fue suspendida por ella misma un año después (abril de 2011) porque quería estar embarazada. Tras 16 meses de seguimiento, se encuentra asintomática. En total, la paciente ha sufrido diez episodios de meningitis durante 19 años.
En 1944, Mollaret describió por primera vez un síndrome de MR asociado a pleocitosis mononuclear del LCR, nivel elevado de proteínas, y seguido de una resolución espontánea.2 Este síndrome engloba un grupo heterogéneo de causas, pero la más común es la infección por VHS-2.6-8 La prevalencia es de 1-2,2 casos/100.000 habitantes.6 El total de episodios puede llegar a 30 o más. La mediana del intervalo de tiempo entre cada episodio es de 47 meses (rango: 1-216 meses).6 La paciente típica es una mujer inmunocompetente de mediana edad. Hasta el 40% de los pacientes declaran tener antecedentes de herpes genital.8 El síndrome de MR puede manifestarse sólo como meningitis, o también puede desarrollar algunos síntomas neuropsicológicos.6,8 La crisis aguda normalmente desaparece después de 3-5 años, aunque algunas pueden durar más de 28 años.8 La tasa de recurrencia suele ser del 5,6%,6 y la recuperación total es la norma. El diagnóstico de HSV-2 RM suele basarse en el patrón típico del LCR más la demostración serológica aguda y de convalecencia de anticuerpos anti-HSV IgM/IgG en el LCR. Pero, en la actualidad, es obligatorio buscar el ADN del VHS-2 por PCR (Nested-PCR o PCR en tiempo real).8,9 El momento óptimo para mostrar las muestras más positivas por PCR es de 2 a 5 días después del inicio de los síntomas agudos.6 Una carga viral más baja, o un momento anterior de las muestras de LCR, podría originar resultados falsos negativos. El cultivo celular del VHS puede ser positivo hasta en el 72% de los pacientes en el primer episodio, pero suele ser negativo en las recurrencias.10 La terapia de la meningitis recurrente requiere el tratamiento de cada etiología específica. En este sentido, el aciclovir intravenoso (al menos, durante 7 días) es la opción más habitual para la meningitis recurrente por VHS.
Nuestra paciente es un modelo paradigmático de meningitis recurrente correctamente diagnosticada como meningitis recurrente por herpes simple tipo 2. Al igual que otras meningitis causadas por diferentes etiologías, se conoce generalmente en la literatura internacional como síndrome de Mollaret. Hoy en día, la era genómica permite un diagnóstico etiológico específico estricto. Por lo tanto, apoyamos el uso de Mollaret como epónimo sólo cuando no hay una etiología obvia de la meningitis recurrente después de un estudio clínico y de laboratorio detallado.7,8
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