DISCUSIÓN
La fiabilidad de la evaluación de las posiciones de reposo de la escápula con métodos de medición sencillos y disponibles en la clínica se ha tratado en la literatura.6,17,24,25 Nuestros resultados se comparan bien con las investigaciones anteriores con respecto a la fiabilidad intrarter. Greenfield et al25 lograron un CCI de 0,97, el coeficiente de correlación intrarterial de Johnson et al17 osciló entre 0,89 y 0,96, y DiVita et al24 citaron un CCI de 0,94.
Aunque nuestro estudio mostró una excelente fiabilidad de la medición del movimiento de la escápula en general (CCI = 0,88), es importante ser consciente de que hubo cierta variabilidad en los niveles de fiabilidad mostrados, en relación con el rango de abducción que se evaluó. La mayor fiabilidad se observó en la medición de la escápula en reposo y en el rango máximo de abducción, y la menor fiabilidad se observó en los 135° de abducción. Esto se refleja en la variación del error estándar de medición en el rango de abducción. Esto puede deberse a que, clínicamente, los 135° de abducción suelen ser la posición que más dolor provoca. Lamentablemente, aunque registramos el nivel de dolor de cada sujeto durante la TSA, sólo cuatro sujetos experimentaron dolor. Por lo tanto, es necesario realizar más análisis estadísticos con más pacientes para examinar este aspecto en su totalidad. No obstante, es importante que el terapeuta tenga especial cuidado al medir esta parte del rango. El error estándar de los datos de medición indica que, desde una perspectiva clínica, se requiere un cambio de más de 5° para demostrar un cambio en la rotación ascendente de la escápula.
Una diferencia importante entre nuestro estudio y los trabajos anteriores es que otros estudios11,12,16,17,19,30,31 asumen que la posición de reposo de la escápula está a 0° de elevación humeral. En nuestro estudio, medimos el ángulo real del húmero en reposo y descubrimos que tenía una media de 10,2 (0,91)° de abducción y no 0°. Además, la comparación entre los estudios es difícil debido a las diferencias metodológicas, incluida la posición real del húmero en reposo, el movimiento específico del brazo estudiado, la prueba estática frente a la dinámica, la posición del tronco y el tipo de instrumentación.15
El estudio de Johnson et al17 es el mejor disponible para la comparación. Encontraron una media (SEM) de 2,8 (6,1)° para la rotación ascendente de la escápula en la posición de reposo real del húmero utilizando un inclinómetro digital modificado.17 Esto se compara favorablemente con nuestro estudio, que encontró una media (SEM) de 3,75 (7,15)° de rotación ascendente para una posición de reposo media de 10,2° TSA. La mayoría de los demás estudios24,32-34 utilizaron sujetos no discapacitados y sin antecedentes de patología del hombro. Esto limita la generalización de sus resultados a la fiabilidad de la medición de la posición escapular sólo en la población de pacientes asintomáticos. Nuestro estudio, y el de Johnson et al,17 confirmaron que un inclinómetro podía utilizarse para medir de forma fiable la rotación ascendente escapular en pacientes con patología de hombro, lo cual es esencial para la aplicación clínica.
Sin embargo, es importante destacar que en este estudio sólo se examinó la rotación ascendente escapular. Esta es una limitación significativa, ya que otros movimientos de la escápula son igualmente importantes de examinar. Lamentablemente, el inclinómetro, en su forma actual, no es capaz de medir estos otros movimientos. Hasta donde sabemos, no se ha documentado ningún otro método de medición objetivo, sencillo, barato y fácilmente disponible para medir estos otros movimientos de la escápula. Kibler5 ha demostrado una técnica de medición objetiva para el desplazamiento lateral/medial de la escápula. Numerosos autores han asociado la asimetría de la escápula con la patología del hombro.4-7 Se han implicado varias anomalías en el movimiento de la escápula en el desarrollo de síntomas clínicos.5-7,22 La importancia relativa de la alteración de un movimiento específico de la escápula y su impacto en los movimientos glenohumerales acoplados no se ha evaluado completamente. Esto se debe, en parte, a que no se dispone de dispositivos de medición objetivos para cada uno de estos movimientos. Ahora que se ha establecido la fiabilidad del Pluirmeter-V, las investigaciones posteriores podrán determinar con qué frecuencia se ve afectada la rotación ascendente/descendente y la importancia de la rehabilitación en los pacientes lesionados. Se sugiere que se utilice junto con otras medidas objetivas, como la prueba de deslizamiento lateral de la escápula.5 Hasta que se disponga de una herramienta clínica que pueda medir con precisión todos los movimientos de la escápula, el clínico debe tener en cuenta que la medición de la rotación hacia arriba por sí sola puede no proporcionar todas las respuestas. La ausencia de hallazgos dignos de mención en la medición de la rotación hacia arriba no excluye alteraciones importantes en otros movimientos de la escápula. La medición de los cambios en la rotación hacia arriba puede no reflejar los cambios en otros planos de movimiento y puede introducir un margen de error en los resultados de la medición. Sin embargo, es esencial que se produzca una documentación objetiva del movimiento de la escápula, aunque sólo sea parcial. Sólo con más investigaciones en un mayor número de pacientes se establecerán plenamente los puntos fuertes y las limitaciones de esta medida.
En este estudio se ha evaluado la TSA en el plano coronal, mientras que en otros estudios3,15-17,23 la elevación del húmero se ha evaluado mediante la medición en el plano de la escápula. Se ha sugerido que la elevación en el plano de la escápula es el plano más funcional para la elevación del brazo,35-37 y esto puede ser cierto. Sin embargo, esto no significa que no sea esencial examinar también otros planos de elevación. Un examen fisioterapéutico estándar del complejo del hombro incluye la evaluación de la elevación del húmero tanto en flexión como en abducción.5,6,37 Dado que Johnson et al17 ya habían demostrado tanto la fiabilidad como la validez del uso de su inclinómetro digital modificado para medir la rotación ascendente escapular en la elevación en el plano de la escápula, se consideró que era necesario evaluar si un dispositivo sencillo y clínicamente disponible también podía medir la rotación ascendente escapular en la TSA. Clínicamente, la abducción suele provocar más dolor y ser más disfuncional que otros movimientos del hombro, especialmente en pacientes con pinzamiento y patología del manguito de los rotadores,4,6,38-41 y varios otros autores han destacado el hecho de que la asimetría de las escápulas se observa comúnmente en la abducción.4,6 La abducción es también un movimiento muy importante a tener en cuenta si el clínico intenta evaluar la posición de la escápula en niveles superiores de tareas funcionales, como los lanzamientos, ya que la escápula debe moverse en el plano coronal para que se produzcan estos movimientos.
Lo que ya se sabe sobre este tema
La medición de la posición de reposo y el movimiento de la escápula en la clínica se ve confundida por su cinemática multiplanar. La investigación inicial describió métodos para medir la posición de reposo de la escápula. Investigaciones recientes han desarrollado una herramienta clínica fiable para medir el movimiento de la escápula durante la elevación del brazo y han validado este método frente a un dispositivo de seguimiento electromagnético tridimensional.
Lo que aporta este estudio
Este estudio indica que el inclinómetro Plurimeter-V puede utilizarse para medir de forma fiable el ángulo de rotación ascendente de la escápula durante la abducción total del hombro. Esto proporciona a los fisioterapeutas una herramienta barata y fácil para evaluar la rotación ascendente de la escápula y evaluarla en términos de patología del hombro, objetivos de rehabilitación y resultados clínicos.
Examinamos el rango completo de abducción (180° o el rango máximo disponible), ya que queríamos establecer la fiabilidad del inclinómetro Plurimeter-V en un rango tan amplio como fuera posible para garantizar que pudiera aplicarse a una población de pacientes lo más amplia posible. Algunos estudios sólo han tenido en cuenta el movimiento de la escápula hasta los 120° de elevación (en el plano de la escápula).15-17 Existen pruebas15 de que puede producirse una cantidad considerable de rotación hacia arriba de la escápula después de los 120° de elevación, por lo que consideramos que era importante examinar la escápula durante toda la TSA. Es interesante observar que no todos los pacientes pueden alcanzar 180° de abducción. La media (SEM) de la medición del final del rango fue de 174,6 (1,6)°. La patología del hombro suele limitar el movimiento escapulotorácico, y ésta es la causa más probable de cualquier limitación del movimiento de la TSA. Sin embargo, al igual que la posición de reposo del húmero rara vez es de 0° de abducción, no hay que asumir que el final de la amplitud de movimiento en la TSA es siempre necesariamente de 180°.
Una limitación de este estudio puede ser que el orden de prueba de los movimientos no fue aleatorio. Originalmente decidimos no aleatorizar el orden de las pruebas, ya que queríamos probar la fiabilidad del procedimiento de evaluación tal y como se utilizaría realmente en un entorno clínico. Sin embargo, se está llevando a cabo una segunda serie de pacientes para examinar el efecto de la aleatorización en el orden de las pruebas, ya que esto puede reforzar nuestros hallazgos.
Por último, desde una perspectiva clínica, sería inexacto extrapolar nuestras mediciones de rotación ascendente de la escápula a pacientes específicos. Nuestra población de pacientes fue elegida para representar una amplia sección transversal de patologías de hombro relacionadas con el deporte y no relacionadas con el deporte. Por lo tanto, los ángulos medios de rotación ascendente de la escápula obtenidos no reflejarán con exactitud los de un grupo patológico específico. Esto se refleja en la amplia gama de ángulos de rotación ascendente de la escápula (mín. – máx.) observados. Se necesitan más investigaciones en grupos de pacientes específicos para establecer rangos de referencia típicos de la rotación ascendente de la escápula.
En resumen, hemos demostrado que el Plurimeter-V puede utilizarse de forma eficaz y fiable para medir la rotación ascendente de la escápula en todos los rangos de la TSA en el plano coronal.
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