Medicina de Urgencias de Brown

La órbita está compuesta por seis huesos. El hueso frontal forma el reborde orbitario superior y el techo de la órbita. El hueso esfenoides y el hueso cigomático forman la pared lateral de la órbita. El maxilar y el hueso cigomático forman el borde infraorbitario y el suelo de la órbita. Por último, el maxilar y los huesos etmoidales forman la pared medial de la órbita (Figura 2).

En el interior de la órbita ósea, o en su proximidad, se encuentran el globo terráqueo, seis músculos extraoculares, los nervios infraorbitarios y supraorbitarios, el sistema de conductos lagrimales, los ligamentos cantales medial y lateral y 4 pares de senos paranasales (Neuman).

Una fractura por reventón es una fractura a través de cualquiera de las paredes orbitarias, siendo una fractura inferior a través del suelo la más común (Knipe). Se produce por una fuerza directa sobre la órbita. En los niños, casi el 50% de estas lesiones se producen durante la práctica de deportes, y el golpe directo suele provenir de un balón o de otro jugador (Hatton).

La fractura de trampilla es un subtipo de fractura del suelo orbitario. Es una fractura lineal que se desplaza inferiormente y luego retrocede a la posición casi anatómica. Con este movimiento existe la preocupación de que la grasa orbital y el músculo recto inferior queden atrapados, lo que provoca isquemia, restricción del movimiento ocular y trastornos visuales (Hacking). La fractura de trampilla se observa predominantemente en la población pediátrica, debido a la mayor elasticidad del suelo orbitario (Chung, Grant).

Clinicamente, el paciente se presentará con edema periorbitario y equimosis. La alteración de la sensibilidad o el adormecimiento de la mejilla, el labio superior y la encía superior sugieren una lesión del nervio infraorbitario. La proptosis del ojo sugiere un hematoma orbitario. Un globo desplazado hacia atrás (enoftalmos) sugiere un aumento del volumen orbitario secundario a una fractura. Un globo desplazado inferiormente (distopía orbital) es el resultado de un prolapso muscular y graso en el seno maxilar. Los movimientos extraoculares restringidos y/o dolorosos son sugestivos de atrapamiento muscular (Neuman).

En los niños puede producirse un fenómeno llamado reflejo oculocardíaco. La estimulación de la división oftálmica del nervio trigémino debido a la tracción o la presión sobre los músculos extraoculares o el globo terráqueo da lugar a la excitación del nervio vago, lo que provoca bradicardia, náuseas y síncope. En casos graves, puede producirse una asistolia (Sires).

La TAC de la cara, con cortes finos (1mm) a través de la órbita es la principal modalidad utilizada para la identificación de las fracturas por reventón orbitario. Las radiografías simples de la cara y las órbitas ya no son el estándar de oro, ya que tienen una sensibilidad y especificidad pobres. Las fracturas de trampilla pueden estar ocultas, pero cualquier evidencia de herniación de tejidos blandos en el seno maxilar (también conocido como el signo de la «lágrima») debe hacer sospechar de una fractura clínicamente significativa.

Estas lesiones pueden ser graves, y suelen ser más significativas en la población pediátrica que en la adulta, debido a las lesiones de tejidos blandos y musculares asociadas. Casi la mitad de los niños con esta lesión requerirán cirugía, con mayor frecuencia debido al atrapamiento. Casi la mitad de los pacientes pediátricos tendrán lesiones oculares (rotura del globo, hifema, desgarro de retina) y casi un tercio de los pacientes tendrán una segunda fractura facial (Hatton).

Las consultas urgentes de oftalmología y cirugía facial están indicadas para las fracturas del suelo orbital con preocupación por el atrapamiento (Chung).

El tratamiento sintomático incluye:

• Levantar la cabeza de la cama

• Hielo

• Precauciones nasales: no sonarse la nariz, estornudar con la boca abierta, no usar pajitas ni aspirar

• Analgesia y antieméticos según sea necesario

Para las fracturas orbitarias con extensión a un seno, el uso de antibióticos profilácticos tiene datos limitados y suele variar según la institución (Neuman).

Se recomiendan los corticoides para los pacientes con movimientos extraoculares disminuidos para reducir la hinchazón y acelerar la mejora de la diplopía (Neuman).

En el caso de las fracturas orbitarias por reventón con evidencia de atrapamiento y/o reflejo oculocardiográfico, la reparación debe realizarse en 24-48 horas. Se puede considerar la reparación tardía (más de 2 semanas después de la lesión) si la diplopía leve-moderada no mejora espontáneamente, o el paciente presenta un empeoramiento del enopthalmos > de 2 mm después de que se haya resuelto el edema y la inflamación iniciales. Otras indicaciones para la reparación quirúrgica incluyen la fractura grande (afectación de más del 50% del suelo orbitario) o las fracturas múltiples (Chung).

CONCLUSIÓN DEL CASO

El paciente fue ingresado para observación durante la noche en el contexto de náuseas persistentes, vómitos, bradicardia límite y diplopía. Se le administró prednisona oral, así como medicación antiinflamatoria. De la noche a la mañana, sus síntomas y su ritmo cardíaco mejoraron, aunque tenía una diplopía persistente, con una disminución de la mirada hacia arriba del ojo izquierdo. Fue dado de alta a su casa el primer día de hospitalización, con plan de seguimiento oftalmológico y de cirugía facial para planificación operativa.

Revisor de la facultad: Dra. Jane Preotle

REFERENCIAS & MÁS LECTURAS

1. Chung, Stella Y., y Paul D. Langer. «Fracturas orbitarias pediátricas». Current Opinion in Ophthalmology, vol. 28, no. 5, 2017, pp. 470-476., doi:10.1097/icu.0000000000000407.

2. Grant, John H., et al. «Trapdoor Fracture of the Orbit in a Pediatric Population». Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 109, nº 2, 2002, pp. 490-495., doi:1097/00006534-200202000-00012.

3. Hacking, Craig. «Fractura de trampilla». Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/trapdoor-fracture.

4. Hatton, Mark P., et al. «Orbital Fractures in Children». Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 17, no. 3, 2001, pp. 174-179., doi:10.1097/00002341-200105000-00005.

5. Knipe, Henry, y Frank Gaillard. «Fractura por estallido orbital». Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/orbital-blowout-fracture-1.

6. Neuman, Mark, y Richard G Bachur. «Fracturas orbitales». UpToDate, www.uptodate.com/contents/orbital-fractures.

7. Sires, Bryan S. «Orbital Trapdoor Fracture and Oculocardiac Reflex». Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, vol. 15, no. 4, 1999, p. 301., doi:10.1097/00002341-199907000-00014.

8. Soll, D. B., y B. J. Poley. «Variedad de trampilla de la fractura por estallido del suelo orbital». Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 36, nº 6, 1965, p. 637., doi:10.1097/00006534-196512000-00017.

Por lo tanto, la cirugía de la órbita se ha convertido en una de las más importantes.