ABSTRACT: Las distensiones del músculo cuádriceps se producen con frecuencia en los atletas, y el recto femoral es el músculo del cuádriceps que se lesiona con más frecuencia. El mecanismo de la lesión suele consistir en una contracción excéntrica durante una patada o un sprint. Las distensiones del cuádriceps pueden producirse en las uniones musculotendinosas proximales y distales. El diagnóstico se realiza clínicamente, pero la ecografía o la resonancia magnética pueden ayudar a determinar la gravedad de la lesión. El tratamiento no quirúrgico con ejercicios de rehabilitación suele dar como resultado la recuperación de la amplitud de movimiento de la rodilla y la cadera, el restablecimiento de la fuerza completa del músculo cuádriceps y la función normal de la extremidad inferior. En raras ocasiones, puede estar indicada la intervención quirúrgica. La decisión de volver a jugar debe ser individualizada para cada atleta. Los objetivos incluyen un rango adecuado de movimiento y fuerza, así como la tolerancia a las actividades específicas del deporte. (J Musculoskel Med. 2011;28:257-262)
Las distensiones del músculo cuádriceps se producen con frecuencia en los atletas durante la actividad deportiva.1,2 El mecanismo de la lesión suele implicar una contracción excéntrica durante la carrera, el salto o la patada en el fútbol, el fútbol americano y otros deportes. El recto femoral es el músculo del cuádriceps que se lesiona con más frecuencia.
El diagnóstico de las distensiones del cuádriceps se realiza clínicamente, pero la ecografía (US) o la resonancia magnética pueden ayudar a determinar la gravedad de la lesión. El tratamiento no quirúrgico con ejercicios de rehabilitación suele dar como resultado el restablecimiento de la gama completa de movimientos de la rodilla y la cadera, la fuerza completa del músculo cuádriceps y la función normal de la extremidad inferior; puede estar indicada la intervención quirúrgica. Los objetivos de la vuelta al juego incluyen una adecuada amplitud de movimiento y fuerza, así como la tolerancia a las actividades específicas del deporte.
En este artículo, discutimos la anatomía implicada en las distensiones del cuádriceps, la presentación clínica y la historia, la exploración física y el papel de las imágenes en el diagnóstico. También describimos los enfoques no quirúrgicos y quirúrgicos para el tratamiento, las posibles complicaciones y la toma de decisiones para volver a jugar.
DIAGNÓSTICO
Aunque las distensiones musculares pueden producirse en cualquier parte de la longitud del músculo, la mayoría se observan en la unión musculotendinosa en fibras de contracción rápida (tipo 2) que sufren una contracción excéntrica.3 Estas lesiones se producen con frecuencia en el músculo recto femoral, principalmente debido a sus uniones biarticulares.4
Los músculos fatigados pueden ser más vulnerables a las distensiones; el acondicionamiento de los músculos puede ser una forma de prevenir dichas lesiones.5 Las distensiones musculares tienen una de las tasas de recurrencia más altas de todas las lesiones deportivas.6-8
Anatomía
El músculo cuádriceps está formado por los músculos recto femoral y vasto (medial, lateral e intermedio), todos los cuales reciben inervación del nervio femoral. La función principal de estos músculos es la extensión de la rodilla.9 El recto femoral también flexiona la cadera debido a su naturaleza biarticular y a sus uniones proximales a la articulación de la cadera.
Figura 1 –
El músculo cuádriceps está formado por los músculos recto femoral y vasto, que reciben inervación del nervio femoral. La cabeza directa del recto femoral se origina en la espina ilíaca inferior anterior y se desplaza posterior y distalmente para insertarse por medio del tendón común del cuádriceps en la rótula. La cabeza indirecta se origina en la cresta acetabular superior y se desplaza paralela y profundamente al tendón de la cabeza directa. El recto femoral es el músculo del cuádriceps que se lesiona con más frecuencia.
La cabeza directa del recto femoral se origina en la espina ilíaca inferior anterior y se desplaza posterior y distalmente para insertarse por medio del tendón del cuádriceps común en la rótula (Figura 1).10 La cabeza indirecta se origina en el reborde acetabular superior y se desplaza paralela y profundamente al tendón de la cabeza directa. Inicialmente, el tendón de la cabeza indirecta se encuentra en la cara medial del músculo y migra hacia el centro del vientre muscular. Las fibras musculares surgen del tendón y se desplazan distalmente en dirección medial, lateral o posterior hasta el tendón distal, que termina en el tercio distal del vientre muscular.
El origen del vasto medial es la línea intertrocantérica del fémur y el aspecto medial de la línea aspera. El vasto intermedio se origina en la cara anterolateral del eje femoral. El vasto lateral se origina en el trocánter mayor, el labio lateral de la línea áspera y el tabique intermuscular lateral. Los músculos del vasto lateral se unen a la cabeza directa del recto femoral para formar el tendón común del cuádriceps que se une a la rótula.
Presentación clínica
y antecedentes
Una distensión del cuádriceps provoca una aparición aguda de dolor en la parte anterior del muslo del paciente durante una actividad que requiere una contracción muscular explosiva; si es grave, la distensión provoca hinchazón y equimosis. En algunos casos, los pacientes describen un «chasquido» o tensión en la zona afectada. En muchos casos, el atleta no puede seguir compitiendo.
Los mecanismos comunes de lesión incluyen una contracción excéntrica que se produce durante varias fases de la patada (giro hacia atrás, contacto con el balón o contacto con el suelo antes del giro hacia atrás) y la desaceleración antes del golpe de talón en el sprint.11 La mayoría de los pacientes presentan una pérdida de la flexión de la rodilla o una masa anterior del muslo, o ambas.4,12-14 Se ha descrito con frecuencia una lesión distal del cuádriceps en la unión musculotendinosa, normalmente en pacientes mayores de 40 años.15
También se han encontrado distensiones del cuádriceps en la unión musculotendinosa proximal. Hughes y asociados12 reconocieron un patrón de lesiones por distensión del recto femoral que consistía en un desgarro incompleto intrasustancia en la unión musculotendinosa formada por el tendón profundo de la cabeza indirecta del músculo. La resonancia magnética de los muslos de los pacientes reveló una intensidad de señal elevada y anormal alrededor del tendón intramuscular de la cabeza indirecta. La disección quirúrgica realizada en 2 atletas que tenían una lesión crónica reveló evidencias gruesas de tejido cicatricial y depósitos grasos que encajaban el tendón profundo e intramuscular de la cabeza indirecta del músculo.
Hay casos de avulsiones proximales del cuádriceps en adultos. Una revisión retrospectiva identificó 11 avulsiones del recto femoral proximal en jugadores de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) entre 1997 y 2006.16 Las lesiones se produjeron en 2 atletas que pateaban y en 9 que no lo hacían. Todos los atletas fueron tratados de forma no quirúrgica; el tiempo medio para volver a jugar fue de 69,2 días.
Un informe de casos también identificó avulsiones del recto femoral proximal en 2 pateadores de la NFL.17 Se confirmaron con IRM, y ambos atletas pudieron volver a jugar con un tratamiento no quirúrgico.
No se sabe por qué las lesiones se producen de forma proximal en lugar de distal. En los atletas esqueléticamente inmaduros, la flexión forzada de la cadera (p. ej., con carreras de velocidad o patadas) suele causar una avulsión de la apófisis de la espina ilíaca inferior anterior en lugar de un desgarro del músculo como se observa en los adultos.
Examen físico
Al inspeccionar, la parte anterior del muslo suele estar hinchada. El dolor puede provocarse, o acentuarse, con la extensión de la rodilla resistida.18
La sensibilidad a la palpación se produce en la unión musculotendinosa proximal o distal, dependiendo del lugar de la lesión. También puede haber sensibilidad en el vientre medio del músculo afectado. Si hay una masa o un defecto palpable, debe sospecharse una lesión más grave con rotura muscular completa. Debe medirse la circunferencia del muslo para evaluar si hay hinchazón, hematoma o defecto. Se debe considerar la posibilidad de un síndrome compartimental agudo si hay tensión de la envoltura fascial que rodea el compartimento y dolor desproporcionado con respecto a la situación clínica.19
En el caso de las distensiones crónicas del recto femoral, puede haber una masa palpable y dolor con la flexión. Sin embargo, la fuerza y la amplitud de movimiento suelen ser las mismas que en el lado contralateral.18
Las distensiones musculares pueden clasificarse en 1 de 3 categorías en función de la gravedad: leves (grado 1), moderadas (grado 2) o graves (grado 3) (Tabla 1).18 La diferenciación entre distensiones moderadas y graves puede ser difícil en los primeros 7 a 10 días tras la lesión, y puede ser necesario repetir las exploraciones. Los pacientes con una distensión de grado 2 o 3 normalmente no pueden continuar con la actividad que estaban realizando. Después de que disminuya la inflamación, la contracción de los músculos en una distensión de grado 3 puede revelar una retracción muscular o un defecto palpable.
Tabla 1
Clasificación de las distensiones del cuádriceps
Imagen
Se pueden obtener radiografías planas para evaluar a los pacientes en busca de otras lesiones, como fracturas femorales o lesiones por avulsión, especialmente en la población esqueléticamente inmadura o adolescente. La ecografía y la resonancia magnética pueden considerarse para evaluar a los pacientes en busca de lesiones de tejidos blandos. Finlay y Friedman20 informaron de que la ecografía es un método muy sensible y específico para evaluar las lesiones agudas del cuádriceps. El uso de la ecografía dinámica con la rodilla en flexión y extensión ayuda a los examinadores a diferenciar entre un hematoma y un desgarro muscular. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las imágenes y la interpretación de la ecografía dependen del operador.
Muchos autores consideran que la RM es el estándar de oro de la imagen para las lesiones musculares.21-23 La intensidad de la señal alta en las imágenes ponderadas en T2 puede encontrarse en la unión musculotendinosa dentro del músculo cuádriceps.23
Figura 2 –
Una vista sagital de la RM muestra una distensión del recto femoral (flecha). En un estudio, las lesiones que afectan a más del 15% del área de la sección transversal del recto femoral dieron lugar a un intervalo de rehabilitación más largo y las distensiones de más de 13 cm también dieron lugar a un tiempo de recuperación prolongado.
Cross y asociados24 informaron de que la RM puede utilizarse para estimar el tamaño de una distensión del cuádriceps y ayudar a predecir el pronóstico de las lesiones agudas del cuádriceps. Las lesiones que afectan a más del 15% del área de la sección transversal del recto femoral dieron lugar a un intervalo de rehabilitación más largo. Las distensiones de más de 13 cm también dieron lugar a un tiempo de recuperación prolongado (Figura 2).
Las lesiones del tendón central del recto femoral contribuyeron a un intervalo de rehabilitación significativamente mayor que las lesiones localizadas en la periferia del recto femoral y los músculos vastos. El realce del líquido alrededor del tendón central, la llamada lesión aguda en forma de ojo de buey (Figura 3), también reveló un pronóstico significativamente peor (intervalo de rehabilitación, 26,8 días frente a 9,2 días) en comparación con las lesiones encontradas alrededor de la periferia del recto femoral.24
La RMN también puede detectar las lesiones del origen del recto femoral. En un estudio retrospectivo que evaluó la IRM de estas lesiones, Ouellette y sus colegas25 encontraron que la mayoría de las lesiones se producen en la cabeza indirecta del recto femoral. Postularon que en los casos más graves, puede haber una progresión de la lesión aguda desde la cabeza indirecta del origen del recto femoral a la cabeza directa.
Figura 3 –
Una vista axial de RM de una lesión del tendón central del recto femoral muestra un realce del líquido alrededor del tendón central, la lesión aguda en forma de ojo de buey (flecha). La lesión tiene un pronóstico significativamente peor que las lesiones encontradas alrededor de la periferia del recto femoral.
Tratamiento
No quirúrgico
El principal objetivo a corto plazo del tratamiento es controlar el dolor y la inflamación. Si el paciente tiene una marcha antálgica, se fomenta el uso de muletas hasta que no haya cojera. Debe fomentarse un breve período de RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) seguido de una movilización temprana. También puede considerarse el uso de AINE en el tratamiento inicial para reducir el dolor y la inflamación. El US terapéutico se utiliza con frecuencia en el tratamiento de las lesiones musculares; sin embargo, los datos que apoyan esta modalidad son inconsistentes.26,27
Durante la fase inicial de la rehabilitación, deben evitarse las contracciones excéntricas del músculo cuádriceps.28 Se proporciona al paciente un programa de rehabilitación escalonado (Tabla 2). Los pacientes con esguinces de grado 1 pueden progresar en la rehabilitación más rápidamente que los pacientes con esguinces de grado 2 o 3.
Se instituyen ejercicios isométricos, y los pacientes pueden progresar siempre que permanezcan sin dolor. Cuando la fuerza y la amplitud de movimiento mejoran, el paciente puede pasar a realizar ejercicios isotónicos, aumentando la resistencia según la tolerancia.29
Después de que los ejercicios isométricos e isotónicos se vuelvan tolerables, pueden iniciarse los ejercicios isocinéticos; la atención debe centrarse en la baja resistencia y las altas velocidades. Estos programas de ejercicios son útiles porque la resistencia se acomoda. Esto permite a los atletas lesionados trabajar en todo el rango de movimiento.
Se debe iniciar un programa de carrera progresiva, comenzando con un trote lento y aumentando hasta un sprint. También se pueden realizar ejercicios pliométricos y de salto.
Después de tolerar estas actividades sin dolor y tras alcanzar la capacidad de estirar el músculo tanto como el músculo contralateral sano, los pacientes pueden comenzar el entrenamiento específico para el deporte. Los atletas que practican deportes de pateo pueden empezar pateando un balón ligero en distancias cortas y aumentar gradualmente hasta patear un balón de peso normal en distancias más largas.24 A lo largo del proceso de rehabilitación, se puede mantener la forma física general mediante el entrenamiento de la parte superior del cuerpo.
Los pacientes pueden volver a jugar después de completar un programa de rehabilitación. Sin embargo, se les debe animar a que sigan fortaleciendo el cuádriceps.
Tabla 2
Fases de la rehabilitación de la distensión del cuádriceps
Operatoria
Las indicaciones para la intervención quirúrgica de las lesiones del cuádriceps son escasas. Incluyen casos selectos de desgarros completos, dolor persistente con tratamiento no quirúrgico, reimplantación de fracturas por avulsión desplazadas y evacuación de hematomas grandes.18,28
Un informe de caso documentó el tratamiento quirúrgico de un jugador de fútbol semiprofesional con una rotura del recto femoral proximal después de que 12 meses de tratamiento no quirúrgico no hubieran tenido éxito.11 Se realizó una reimplantación quirúrgica, y el paciente se recuperó completamente y volvió a la actividad deportiva a los 6 meses.
Irmola y colaboradores30 informaron de 5 casos de avulsiones del recto femoral manejados quirúrgicamente en 4 futbolistas profesionales y 1 vallista. Todos los atletas fueron operados entre 18 y 102 días después de la lesión. El retorno a la actividad deportiva fue de una media de 9 meses. Dos de los 5 atletas tuvieron parálisis del nervio cutáneo lateral postoperatorio. En casi todos los casos, el tratamiento no quirúrgico da lugar a una amplitud de movimiento completa de la rodilla y la cadera con la restauración de la fuerza y la función completas del músculo cuádriceps.
COMPLICACIONES
Aunque el síndrome compartimental, una complicación aguda, es poco frecuente, debe reconocerse pronto para evitar daños irreversibles en la extremidad inferior. Un caso describe el síndrome compartimental agudo de la parte anterior del muslo tras una distensión del cuádriceps en un jugador de fútbol.19 La presión compartimental del atleta medía 29 mm Hg (rango normal, 0 a 8 mm Hg) en el compartimento anterior, y la circunferencia de su muslo era 6 cm mayor que la de su lado no implicado. Pudo volver completamente a jugar al fútbol 5 meses después de someterse a una fasciotomía descompresiva.
Las complicaciones potenciales a largo plazo de las distensiones de cuádriceps incluyen la miositis osificante y la debilidad residual. La miositis osificante, poco frecuente después de los esguinces de cuádriceps, es el resultado de la alteración de los tejidos musculares y blandos que conduce a la osificación heterotópica.31 Suele sospecharse con una inflamación persistente de los tejidos blandos y un dolor que no se resuelve después de 10 a 14 días y con una curación que no progresa con un tratamiento no quirúrgico adecuado.29 Los pacientes también pueden informar de un aumento de la induración y de la pérdida de movimiento durante muchas semanas después de la lesión.32
La prevención de la formación de un hematoma debe intentarse inicialmente con RICE. Si hay un hematoma, debe sospecharse la posibilidad de una miositis osificante en pacientes con menos de 120° de flexión activa de la rodilla.33 En un grupo selecto de atletas con contusiones del cuádriceps, Aronen y asociados34 descubrieron que la miositis osificante se produce con menos frecuencia con la inmovilización inmediata de la rodilla en 120° de flexión que con la flexión según se tolere.
Si se produce una miositis osificante a pesar de los esfuerzos preventivos, todavía puede lograrse la recuperación de la actividad y la fuerza normales. Los pacientes deben ser tratados con movimiento temprano y entrenamiento de fuerza. Se puede considerar la extirpación quirúrgica para eliminar la miositis osificante si es prominente o si causa limitaciones significativas en el rango de movimiento.35
Recomendamos la inmovilización inmediata de los pacientes con un hematoma agudo para intentar prevenir la miositis osificante, pero no inmovilizamos una vez que se ha desarrollado la miositis osificante. Si el paciente tiene miositis osificante, recomendamos la movilización gradual.
Vuelta al juego
El objetivo habitual para la vuelta al juego es un estado físico óptimo con una probabilidad relativamente baja de recurrencia de la lesión. Las recomendaciones para la vuelta al juego suelen basarse únicamente en la opinión de los expertos. No ha habido ensayos aleatorios que comparen los programas de rehabilitación.
Se puede aconsejar la vuelta al juego después de que el paciente consiga una amplitud de movimiento simétrica a la del lado contralateral, una fuerza isocinética del cuádriceps dentro del 15% de la del lado contralateral y la finalización de un programa de entrenamiento funcional.18 Se debe observar al atleta mientras esprinta en línea recta hacia delante y mientras cambia de dirección (p. ej., figura de ocho) sin dolor ni limitación. Además, la posición de juego del atleta y el momento de la temporada (es decir, pretemporada frente a play-offs) pueden ser considerados en las decisiones individuales de retorno al juego.36
Orchard y Best6 sugirieron un enfoque de minimización del riesgo en lugar de la eliminación del riesgo. Afirmaron que esperar a la recuperación completa de la lesión por distensión muscular puede ser innecesariamente conservador; disminuye la tasa de recurrencia de la lesión pero aumenta el tiempo total de actividad deportiva perdida.
Resumen
Las lesiones musculares del cuádriceps pueden provocar una discapacidad significativa y la pérdida de tiempo de juego. La mejor manera de tratarlas es de forma no quirúrgica, con un programa de tratamiento que incluya ejercicios de rehabilitación adecuados. El objetivo es restablecer la amplitud de movimiento, la fuerza y la función normales. Las decisiones de volver a jugar deben ser individualizadas y basadas en múltiples factores, incluyendo el grado de lesión del atleta y el nivel de actividad.
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