Abstract
Objetivos. Los anticuerpos anti-dsDNA son un marcador de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el 70-98% de los pacientes dan positivo. Evaluamos las características demográficas, clínicas, de laboratorio y terapéuticas de una cohorte monocéntrica de LES según el estado de los anti-dsDNA. Métodos. Identificamos tres grupos: anti-dsDNA + (positividad persistente); anti-dsDNA ± (positividad inicial y posterior negatividad durante el curso de la enfermedad); anti-dsDNA – (negatividad persistente). La actividad de la enfermedad se evaluó mediante el European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM). Resultados. Se evaluaron 393 pacientes (anti-dsDNA +: 62,3%; anti-dsDNA ±: 13,3%; anti-dsDNA -: 24,4%). La afectación renal fue significativamente más frecuente en los antidsDNA + (30,2%), en comparación con los antidsDNA ± y antidsDNA – (21,1% y 18,7%, respectivamente). La serositis fue significativamente más frecuente en los antiADN- (82,3%) que en los antiADN+ y antiADN- (20,8% y 13,4%, respectivamente). La reducción de los niveles séricos de C4 se identificó con una frecuencia significativamente mayor en los antiADN + y antiADN ± (40,0% y 44,2%, respectivamente) en comparación con los antiADN – (21,8%, ). No identificamos diferencias significativas en los valores medios de ECLAM antes y después de la modificación del estado de anti-dsDNA (). Conclusión. El estado de anti-dsDNA influye en las características clínicas e inmunológicas de los pacientes con LES. Sin embargo, no parece afectar a la actividad de la enfermedad.
1. Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la producción de una amplia gama de autoanticuerpos, resultado de la activación de células B policlonales, de la alteración de las vías apoptóticas o de la desregulación de la red idiotípica .
Los anticuerpos anti ADN de doble cadena (anti-dsDNA) se consideran un marcador específico del LES . Debido a su alta frecuencia (que oscila entre el 70% y el 98%), sensibilidad y especificidad (57,3% y 97,4%, respectivamente), la presencia de estos autoanticuerpos podría ser prácticamente diagnóstica de LES . Además, su identificación en otras condiciones patológicas y en sujetos sanos es muy rara (menos del 0,5%) . Además, la identificación de antidsDNA en pacientes con LES varios años antes de la aparición de la enfermedad sugiere su implicación hacia una enfermedad clínicamente manifiesta.
Varias líneas de evidencia demuestran el papel patogénico de los anticuerpos antidsDNA. En particular, estos autoanticuerpos se han asociado con la afectación renal, como demuestra su depósito en varias estructuras renales en pacientes con LES con nefritis activa, es decir, glomérulos, espacios subendoteliales y subepiteliales, mesangio, membrana basal y túbulos . Además, mediante la interacción con el receptor toll-like 9 (TLR 9), el anti-dsDNA complejado con el ADN podría determinar la activación de las células dendríticas, con la consiguiente activación de las células B y T y la liberación de citoquinas proinflamatorias . Los datos de la literatura demuestran que el aumento de los niveles séricos de anti-dsDNA podría preceder a la recaída de la enfermedad, especialmente en lo que respecta a la exacerbación de la enfermedad renal.
A pesar del papel central de estos anticuerpos en la patogénesis de la enfermedad, un porcentaje de pacientes con LES, que oscila entre el 2 y el 30%, resulta negativo para anti-dsDNA . A la luz de estas consideraciones, el presente estudio evaluó las características clínicas y de laboratorio y el enfoque terapéutico en una gran cohorte monocéntrica de LES, agrupando a los pacientes según su estado de anti-dsDNA y realizando una comparación entre los diferentes subgrupos.
2. Pacientes y Métodos
Inscribimos a pacientes con LES remitidos a la Clínica de Lupus de la Unidad de Reumatología de la Universidad Sapienza de Roma (Cohorte de Lupus Sapienza). El diagnóstico se realizó de acuerdo con los criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997.
Los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito en el momento de la primera visita. El comité ético local del «Policlinico Umberto I» de Roma, Italia, aprobó el estudio. En cada visita, los pacientes se sometieron a un examen físico completo. Los datos clínicos y de laboratorio se recogieron en un formulario estandarizado, informatizado y rellenado electrónicamente, incluyendo los datos demográficos, la historia clínica anterior con la fecha de diagnóstico, las comorbilidades y los tratamientos previos y concomitantes.
Evaluamos la actividad de la enfermedad mediante el European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) , ya que este índice no incluye la medición de los anticuerpos anti-dsDNA.
2.1. Evaluación clínica de los pacientes con LES
Según los criterios revisados del ACR de 1997 , registramos la presencia de las siguientes manifestaciones del LES:(i)Afectación cutánea. Erupción malar (eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a prescindir de los pliegues nasolabiales), erupción discoide (parches eritematosos elevados con descamación queratósica adherida y taponamiento folicular; en las lesiones más antiguas pueden producirse cicatrices atróficas) y fotosensibilidad (erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz solar, según la historia del paciente o la observación del médico).(ii)Úlceras orales. Ulceración oral o nasofaríngea observada por el médico.(iii)Serositis. Pleuritis (historia convincente de dolor pleurítico o roce escuchado por un médico o evidencia de derrame pleural) o pericarditis (documentada por electrocardiograma o roce o evidencia de derrame pericárdico).(iv)Afectación renal. Proteinuria persistente >0,5 gramos al día o > superior a 3+ si no se ha realizado la cuantificación o cilindros celulares (eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos).(v)Trastorno neurológico. Convulsiones (en ausencia de fármacos agresores o alteraciones metabólicas conocidas, por ejemplo, uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico) o psicosis (en ausencia de fármacos agresores o alteraciones metabólicas conocidas, por ejemplo, uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico).(vi)Trastorno hematológico. Anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia <4.000/mm3 en ≥2 ocasiones o linfopenia <1.500/mm3 en ≥2 ocasiones o trombocitopenia <100.000/mm3 en ausencia de fármacos ofensivos.
Las manifestaciones clínicas fueron acumulativas y referidas a la historia de la enfermedad.
2.2. Evaluación de laboratorio
El protocolo de estudio incluyó la determinación de autoanticuerpos y la evaluación de los niveles séricos de C3 y C4. En concreto, se han determinado ANA mediante inmunofluorescencia indirecta (IIF) en HEp-2 (título ≥1 : 160 o ++ en una escala de + a ++++), antidsDNA con IIF en Crithidia luciliae (título ≥1 : 10), ENA (incluyendo anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, y anti-RNP) por ensayo ELISA considerando títulos por encima del corte del laboratorio de referencia, anti-cardiolipina (anti-CL) (isotipo IgG/IgM) por ELISA, en suero o plasma, a títulos medios o altos (e.g., >40 GPL o MPL o por encima del percentil 99), anti-β2 Glicoproteína-I (anti-β2GPI) (isotipo IgG/IgM) por ELISA, en suero (por encima del percentil 99), y anticoagulante lúpico (LA) según las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (subcomité científico de anticuerpos anticoagulantes lúpicos/dependientes de fosfolípidos) . Por último, se estudiaron las concentraciones séricas de C3 y C4 mediante inmunodifusión radial.
Según el estado de antidsDNA, identificamos tres grupos de pacientes:(i)Anti-dsDNA +: pacientes con LES con positividad persistente.(ii)Anti-dsDNA ±: Pacientes con LES con positividad inicial y posterior negatividad durante el curso de la enfermedad.(iii)Anti-dsDNA -: Pacientes con LES con negatividad persistente.
Evaluamos a todos los pacientes en la última visita en nuestra Clínica de Lupus. El estado de los anticuerpos se evaluó durante todo el curso de la enfermedad; en consecuencia, los seguimientos del estado de los anticuerpos se correspondieron con la duración de la enfermedad.
2.3. Evaluación estadística
Se utilizó la versión 13.0 del paquete estadístico SPSS. Las variables de distribución normal se resumieron mediante la media ± desviación estándar (DE) y las de distribución no normal mediante la mediana y el rango. Se utilizaron porcentajes cuando se consideró oportuno. Se realizó la prueba de Mann-Whitney correspondiente. Las comparaciones univariantes entre variables nominales se calcularon mediante la prueba de la chi-cuadrado o la prueba de Fisher cuando procedía. Se informaron valores de dos colas; los valores inferiores a 0,05 se consideraron significativos.
3. Resultados
En el presente estudio, se evaluaron 393 pacientes con LES . Doscientos noventa y siete pacientes (75,6%) mostraron una positividad persistente o previa para el anti-dsDNA. Al agrupar a los pacientes según el estado de anti-dsDNA, 245 pacientes (62,3%) eran anti-dsDNA +, 52 (13,3%) anti-dsDNA ±, y 96 (24,4%) anti-dsDNA -. En cuanto a los sujetos anti-dsDNA ±, los anticuerpos anti-dsDNA se volvieron negativos después de un período medio desde el diagnóstico de años.
Como se informa en la Tabla 1, no se identificaron diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes en cuanto a la distribución del sexo, la edad media y la duración media de la enfermedad.
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| a: anti-dsDNA + versus anti-dsDNA ±; b: anti-dsDNA ± versus anti-dsDNA -; c: anti-dsDNA + versus anti-dsDNA -. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Evaluamos los datos relativos a la distribución de las características clínicas (Figura 1), los parámetros de laboratorio (Figura 2) y las terapias (Figura 3) en los tres grupos de sujetos.
La afectación renal fue significativamente más frecuente en los pacientes anti-dsDNA + (73 pacientes, 30,2%) en comparación con los anti-dsDNA ± (11 pacientes, 21,1%) y anti-dsDNA – (18 pacientes, 18,7%) ( para ambas comparaciones, Figura 1). Por el contrario, la serositis fue significativamente más frecuente en los pacientes anti-ADNds – (79 pacientes, 82,3%) en comparación con los pacientes anti-ADNds + y anti-ADNds ± (51 (20,8%) y 7 pacientes (13,4%), respectivamente; Figura 1).
Con respecto a las anomalías inmunológicas (Figura 2), los diferentes autoanticuerpos mostraron una distribución similar en los tres grupos, excepto los anti-RNP que fueron significativamente más frecuentes en los grupos anti-ADN + y anti-ADN ± , en comparación con los anti-ADN – . Del mismo modo, la reducción de los niveles séricos de C4 resultó más frecuente en los grupos anti-dsDNA + y anti-dsDNA ± que en los anti-dsDNA – (21 (21,8%) pacientes; para ambas comparaciones, Figura 2).
En los anti-dsDNA +, realizamos una comparación entre los pacientes con y sin anticuerpos anti-RNP: los pacientes con anti-RNP + mostraron con mayor frecuencia manifestaciones cutáneas en comparación con los anti-RNP negativos (70,0% frente a 49,3%, ). Además, la frecuencia de anti-Sm fue mayor en los pacientes con anti-RNP en comparación con los pacientes negativos (57,5% frente al 4,6%, ).
Por último, se aplicó un enfoque terapéutico similar en los tres grupos de pacientes, con un porcentaje similar de fármacos inmunosupresores, excepto la ciclosporina A, que se prescribió con más frecuencia en los pacientes antidsDNA + (60 pacientes, 24.5%) en comparación con los pacientes anti-dsDNA ± y anti-dsDNA – (9 (17,3%) y 12 (12,5%) pacientes, respectivamente;; Figura 3).
Además, centramos nuestra atención en los pacientes anti-dsDNA ± (pacientes con LES con positividad inicial y posterior negatividad durante el curso de la enfermedad). Para evaluar los cambios en la actividad de la enfermedad, evaluamos los valores medios del ECLAM antes (media de años de seguimiento) y después (media de años de seguimiento) de la modificación del anti-dsDNA. No se identificaron diferencias significativas en los valores medios de ECLAM antes y después de la vuelta a los resultados negativos ( frente a , ; Figura 4). Además, la comparación de los valores medios de ECLAM entre los pacientes anti-dsDNA ± y anti-dsDNA + no mostró ninguna diferencia significativa ( versus , ).
Este resultado fue confirmado indirectamente por la evaluación del tratamiento en este grupo de pacientes: El 46,1% de los pacientes mantuvieron el mismo tratamiento independientemente de la modificación del anti-dsDNA. No obstante, el 17,3% de la población que se convirtió en anti-dsDNA negativo requirió la introducción de un nuevo tratamiento inmunosupresor.
4. Discusión
Los resultados del presente estudio identificaron una asociación entre la positividad persistente o previa para anti-dsDNA y características clínicas (afectación renal) e inmunológicas específicas (reducción de los niveles séricos de C4, positividad para anticuerpos anti-RNP). Por el contrario, los pacientes negativos para el anti-dsDNA parecen mostrar un cuadro clínico caracterizado por una mayor prevalencia de serositis. Además, los pacientes que experimentan la modificación del estado de anti-dsDNA durante el curso de la enfermedad no parecen representar un subgrupo específico.
El LES es una enfermedad autoinmune, que puede afectar a cualquier órgano/sistema, con un curso remitente-recaído. Desde el punto de vista patogénico, la producción de varios autoanticuerpos caracteriza la enfermedad. Entre ellos, los anti-dsDNA representan el sello distintivo de los pacientes con LES y tienen un valor diagnóstico dada su fuerte especificidad . Además, la presencia de anti-dsDNA se ha asociado con un patrón de enfermedad más grave caracterizado por la afectación renal, y un aumento del título puede predecir una recaída de la enfermedad.
A pesar de estas consideraciones sobre el papel de los anti-dsDNA, se dedica un interés creciente a otros anticuerpos detectados en el suero de los pacientes con LES, tal y como evidencian los criterios de clasificación recientemente propuestos por las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico. En efecto, esta nueva clasificación se caracteriza por la modificación de los ítems inmunológicos: los autoanticuerpos distintos de los anti-dsDNA, como los anti-Sm, LA, anti-CL y anti-β2GPI, han sido considerados como un criterio único, determinando el mayor peso de estos anticuerpos en la clasificación de los pacientes con LES .
Por otro lado, los datos de la literatura sugieren una asociación entre diferentes autoanticuerpos y manifestaciones clínicas específicas como el anti-dsDNA y la nefritis lúpica, el anti-SSA/SSB y los síntomas de sicca, y el anti-RNP y el fenómeno de Raynaud . To y Petri identificaron en 2005 diferentes grupos de autoanticuerpos en una gran cohorte de pacientes con LES. Los autores sugirieron que el cluster Sm/RNP representa el subconjunto más benigno, con una afectación cutánea más frecuente y manifestaciones renales y hematológicas menos comunes. Por el contrario, el cluster anti-dsDNA/LA/anti-CL se caracteriza por manifestaciones neuropsiquiátricas y eventos trombóticos .
En la presente cohorte, registramos una frecuencia de anti-dsDNA superior al 70% que es similar a los datos reportados en la literatura para otras poblaciones caucásicas con LES . El estado de positividad persistente o previa para anti-dsDNA parece identificar un subconjunto de LES caracterizado por la positividad para anti-RNP y la reducción de los niveles séricos de C4. Además, la frecuencia significativamente mayor de afectación renal en los pacientes persistentemente positivos concuerda con los datos de los estudios epidemiológicos, confirmando así el papel patogénico de los anti-dsDNA en la lesión renal . Además, la asociación con niveles séricos bajos de C4 confirma la relación entre el anti-dsDNA y el complemento en pacientes con LES con manifestaciones renales . Evidencias recientes sugieren la influencia de los receptores del complemento en el desarrollo de anti-dsDNA al participar en el aclaramiento de complejos inmunes y/o modular la activación de las células B en respuesta al antígeno .
La asociación con una mayor frecuencia de anti-RNP podría ser difícil de interpretar. Como se sabe, los pacientes afectados por enfermedades mixtas del tejido conectivo son frecuentemente positivos para estos autoanticuerpos, con una frecuencia que alcanza el 100% . En los pacientes con LES, la presencia de anti-RNP oscila entre el 10 y el 30% y se asocia a manifestaciones específicas, como la artritis y el fenómeno de Raynaud .
Además, según los datos del mencionado análisis realizado por To y Petri, el cluster Sm/RNP parece ser el subconjunto más benigno, con una afectación renal menos frecuente . En nuestra cohorte, la presencia de afectación articular y del fenómeno de Raynaud es similar en los tres grupos de pacientes. Estos resultados podrían explicarse por el diferente origen étnico de las cohortes evaluadas. En la cohorte anterior, menos del 60% de los pacientes con LES evaluados eran caucásicos; por el contrario, casi todos los pacientes con LES evaluados en el presente análisis son caucásicos.
Además, analizamos el grupo de pacientes con LES persistentemente negativo para el anti-dsDNA, identificando una frecuencia significativamente mayor de serositis en comparación con los pacientes positivos para el anti-dsDNA. Los datos de la literatura describen la serositis como una manifestación frecuente del LES, especialmente como pericarditis (8-48% de los pacientes) y pleuresía (30-45%) . En nuestro análisis, la frecuencia de serositis en pacientes persistentemente antidsDNA negativos resultó superior al 80%. Varios autores han informado de la asociación entre la serositis y la positividad para los anticuerpos anti-SSA/SSB, no confirmada en nuestra cohorte . Ciertamente, un límite a considerar es el número relativamente pequeño de pacientes en este grupo (96 sujetos), determinando la precaución en la interpretación de los resultados. A la luz de las características de este grupo, un mejor análisis, evaluando una población mayor, podría ser muy atractivo para caracterizar a estos pacientes con LES y modificar algún aspecto estrictamente relacionado con la positividad para el anti-dsDNA. Por ejemplo, los fármacos biológicos, como el belimumab, podrían ser prescritos exclusivamente en pacientes con positividad para el anti-dsDNA, considerando la enfermedad activa sólo en estos pacientes.
Un fondo genético diferente podría explicar estas diferencias. El LES es una enfermedad multifactorial en la que interactúan factores genéticos y ambientales que determinan el desarrollo de la enfermedad . Los antecedentes genéticos podrían explicar no sólo la susceptibilidad a la enfermedad sino también la producción de autoanticuerpos. El estudio de asociación de todo el genoma, llevado a cabo por Chung y sus colegas en 2011, demostró que muchos genes previamente identificados asociados al LES están más fuertemente asociados con la producción de anti-dsDNA que con la susceptibilidad a la enfermedad . Los autores demostraron la asociación entre polimorfismos (SNPs) localizados en las regiones MHC, STAT4, IRF5 e ITGAM y la positividad para los anticuerpos anti-dsDNA. Por el contrario, sólo se han identificado SNPs en las regiones MHC e IRF5 en los pacientes negativos . Estos resultados sugieren que algunas variantes genéticas podrían considerarse «loci de propensión a los autoanticuerpos» más que «loci de susceptibilidad al LES» . Por último, el presente estudio analizó por primera vez un grupo peculiar de pacientes con LES, aquellos con positividad inicial y posterior negatividad del anti-dsDNA. De la evaluación de este grupo se derivan algunos puntos a tener en cuenta. En primer lugar, la única diferencia clínica y de laboratorio identificada en los pacientes que se vuelven negativos para el anti-dsDNA en comparación con los pacientes persistentemente positivos fue una menor frecuencia de afectación renal. Además, la modificación del estado de los autoanticuerpos no se asoció a un cambio en la actividad de la enfermedad, como demostró la ausencia de diferencias significativas en los valores medios del ECLAM antes y después del cambio de estado. Hemos optado por evaluar la actividad de la enfermedad mediante el ECLAM, porque este índice no incluye la determinación de anti-ADNds entre los ítems evaluados, a diferencia de otros índices de actividad de la enfermedad como el de Actividad de la Enfermedad del LES (SLEDAI) . Esta observación se ve reforzada por la evaluación de las estrategias terapéuticas adoptadas en este grupo de pacientes tras las modificaciones del estado del anti-dsDNA. Casi la mitad de los pacientes mantuvo el mismo tratamiento y el 17,3% requirió la introducción de un nuevo fármaco inmunosupresor. En conjunto, estos resultados sugieren que la presencia de anti-dsDNA se asocia a un subconjunto específico de la enfermedad con características clínicas y de laboratorio peculiares, que no cambian cuando el anti-dsDNA se vuelve negativo, manteniendo un aspecto similar también en cuanto a la actividad de la enfermedad. Por el contrario, el estado de anti-dsDNA persistentemente negativo parece identificar otro subgrupo de pacientes, con características clínicas peculiares, en particular serositis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
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