Librería

Significado clínico

Para entender cómo un reflejo anormal del tendón rotuliano podría indicar una potencial enfermedad neurológica, primero es útil revisar la fisiología básica del reflejo del tendón rotuliano. El reflejo del tendón rotuliano se provoca estimulando el tendón rotuliano, clásicamente mediante un martillo de reflejos, situado en la parte inferior de la rótula. La estimulación estira los husos musculares situados en los músculos del cuádriceps, y este estiramiento del huso muscular excita las neuronas sensoriales aferentes que inervan los husos musculares. Estas neuronas sensoriales aferentes hacen sinapsis con las motoneuronas alfa situadas en la zona del asta anterior de la médula espinal. Las motoneuronas alfa estimulan entonces la contracción del músculo cuádriceps, produciendo la respuesta refleja del músculo cuádriceps. El reflejo está mediado por el nervio femoral, que se origina en el nivel L2-L4 de la médula espinal. Es un reflejo monosináptico porque sólo una sinapsis produce la respuesta refleja entre la neurona sensorial aferente y la neurona motora eferente.

Además de sinapsar directamente con las neuronas motoras alfa eferentes, las neuronas sensoriales aferentes realizan tres conexiones sinápticas adicionales en la médula espinal. Una de las conexiones es con una interneurona inhibidora. Las neuronas sensoriales aferentes hacen sinapsis con estas interneuronas, que inhiben las motoneuronas alfa que inervan los músculos isquiotibiales. De este modo, los músculos isquiotibiales, antagonistas de los músculos cuádriceps en contracción, se relajan durante el movimiento reflejo. Las neuronas sensoriales aferentes también se comunican con el cerebelo a través de los tractos espinocerebelosos dorsales. Los tractos espinocerebelosos dorsales llevan información propioceptiva al cerebelo, contribuyendo al papel de los reflejos del tendón rotuliano en el mantenimiento del equilibrio. Por último, las neuronas sensoriales aferentes envían señales a la corteza.

En general, se cree que un reflejo tendinoso rotuliano ausente o disminuido, como describe el signo de Westphal, se asocia con la patología del SNP que afecta al arco reflejo a nivel de la médula espinal, mientras que los reflejos hiperactivos se asocian con la patología del SNC por encima del nivel de la médula espinal que media el reflejo.

Un reflejo del tendón rotuliano ausente o disminuido puede deberse a una patología del SNP que afecta a las neuronas sensoriales aferentes o a las neuronas motoras eferentes. Si el reflejo está ausente o disminuido en combinación con una pérdida sensorial, es probable que la lesión esté en los nervios sensoriales aferentes. Algunos ejemplos de enfermedades que encajan en esta categoría son las polineuropatías sensoriales, las degeneraciones espinocerebelosas y las avulsiones radiculares. Si el reflejo está ausente o disminuido en combinación con parálisis, atrofia muscular o fasciculaciones, es más probable que la patología afecte al componente motor eferente del reflejo. Algunos ejemplos de enfermedades que encajan en esta categoría son la neuronopatía motora, la radiculopatía y los trastornos de la unión neuromuscular, como el síndrome de Lambert Eaton. Muchas otras causas de neuropatía periférica pueden producir un reflejo tendinoso rotuliano ausente o disminuido, como la diabetes, el trastorno por consumo de alcohol, la amiloidosis, las deficiencias vitamínicas, las toxinas y el cáncer remoto. Por lo tanto, la observación del signo de Westphal tiene poca especificidad, pero puede apoyar el diagnóstico de una patología del SNP.

La observación de un reflejo tendinoso rotuliano hiperactivo, por otra parte, generalmente sugiere una patología del SNC por encima del nivel de la médula espinal L2-L4, donde está mediado el reflejo tendinoso rotuliano. La corteza cerebral y las regiones del tronco del encéfalo influyen en los reflejos tendinosos profundos, como el reflejo del tendón rotuliano. Estas zonas del cerebro envían conexiones al arco reflejo a través de las motoneuronas gamma, el tracto corticoespinal y probablemente otras vías descendentes de la médula espinal. La localización de la lesión del SNC se puede obtener observando los reflejos tendinosos profundos en múltiples partes del cuerpo. Por ejemplo, un reflejo del tendón rotuliano hiperactivo con un reflejo del bíceps normal sugeriría una patología en la médula espinal entre C5/C6 (donde está mediado el reflejo del bíceps) y L2/L4 (donde está mediado el reflejo del tendón rotuliano). El análisis del mismo reflejo en ambos lados también es útil. Por ejemplo, un reflejo del tendón rotuliano hiperactivo en la pierna derecha pero un reflejo del tendón rotuliano normal en la pierna izquierda podría sugerir una patología del tracto corticoespinal lateral en el lado derecho.

También se sabe que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo afectan a reflejos como el del tendón rotuliano. El hipertiroidismo se asocia con la hiperreflexia y la relajación acelerada de los músculos contráctiles del reflejo tendinoso profundo. Por el contrario, el hipotiroidismo se asocia a una disminución de los reflejos y a un retraso en la relajación de los músculos contráctiles del reflejo tendinoso profundo. Por lo tanto, las afecciones tiroideas pueden formar parte del diagnóstico diferencial cuando se observa un reflejo tendinoso rotuliano anormal.

La calidad del reflejo tendinoso rotuliano es una pista valiosa en el diagnóstico. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnóstica de los reflejos tendinosos profundos anormales son, según se informa, del 50% al 70% y del 70% al 95%, respectivamente (menos específicos con el aumento de la edad). También se sabe que los reflejos son a veces difíciles de estimular en sujetos sanos. Además, existe una importante variabilidad intraobservador e interobservador al interpretar los reflejos. Por lo tanto, debido a la baja sensibilidad y especificidad generales asociadas a la observación de reflejos tendinosos profundos anormales, la calidad del reflejo tendinoso rotuliano debe interpretarse en el contexto de la presentación completa de un paciente y no debe confiarse únicamente en ella como medio de diagnóstico.